Държавен вестник, бр. 87, 2013 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  87
Националност ...................................
Телефонен номер: .............................
МОЛЯ ДА МИ БЪДЕ ИЗДАДЕНО ADR СВИДЕ­
ТЕЛСТВО НА ВОДАЧ, ПРЕВОЗВАЩ ОПАСНИ 
ТОВАРИ, ЗА СЛЕДНИТЕ МОДУЛИ:
 класове 2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 8
 и 9 (основен);
 цистерни;
 клас 1;
 клас 7
(в квадратчетата се отбелязват модулите, за които 
кандидатът успешно е издържал изпита).
ПОПЪЛВА СЕ В СЛУЧАЙ, ЧЕ ЛИЦЕТО ПРИ­
ТЕЖАВА ADR СВИДЕТЕЛСТВО НА ВОДАЧ, 
ПРЕВОЗВАЩ ОПАСНИ ТОВАРИ:
1. Желая да заменя притежаваното от мен ADR 
свидетелство на водач, превозващ опасни товари, 
поради успешно положен изпит за допълнителен 
модул:
 цистерни;
 клас 1;
 клас 7
(в квадратчетата се отбелязват модулите, за които 
кандидатът  успешно е издържал изпита)
2. Желая да заменя притежаваното от мен ADR 
свидетелство на водач, превозващ опасни товари, 
поради успешно положен изпит за удължаване 
срока на валидност за модул: 
 класове 2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 8
   и 9 (основен);
 цистерни;
 клас 1;
 клас 7
(в квадратчетата се отбелязват модулите, за които 
кандидатът успешно е издържал изпита).
3. Желая да заменя притежаваното от мен ADR 
свидетелство на водач, превозващ опасни това­
ри, поради: 
 промяна на името;
 промяна на снимката;
 промяна на данни от личната карта;
 друго (посочва се причината)
..................................................................................
4. Желая да заменя притежаваното от мен ADR 
свидетелство на водач, превозващ опасни товари, 
издадено от друга страна по спогодба ADR, с 
издадено такова от Република България:
Страна, издала свидетелството: ..........................
Компетентен орган, издал свидетелството: ........
..................................................................................
Номер на свидетелството: ...................................
Валидност на свидетелството: ............................
ПОПЪЛВА СЕ В СЛУЧАЙ, ЧЕ ПРИТЕЖА­
ВАНОТО ADR СВИДЕТЕЛСТВО НА ВОДАЧ, 
ПРЕВОЗВАЩ ОПАСНИ ТОВАРИ, Е ИЗГУБЕНО, 
ПОВРЕДЕНО ИЛИ ОТКРАДНАТО:
 ADR свидетелството на водач, превозващ 
опасни товари, е изгубено;
 ADR свидетелството на водач, превозващ 
опасни товари, е повредено;
 ADR свидетелството на водач, превозващ 
опасни товари, е откраднато.
гръб
ВАЖИ ЗА КЛАС(ОВЕ) 
VALID FOR CLASS(ES)
9. Цистерни (tanks)
10. Други, освен цис­
терни
(Other than tanks)
1. СВИДЕТЕЛСТВО № 
(CERTIFICATE №) 
ПРИ НАМИРАНЕ НА 
ТАЗИ КАРТА, МОЛЯ 
ДА Я ИЗПРАТИТЕ 
НА АДРЕС: 
УЛ. ГУРКО 5,
СОФИЯ 1000, 
БЪЛГАРИЯ
ИА „АВТОМОБИЛ­
НА АДМИНИСТРА­
ЦИЯ“
2. ФАМИЛИЯ 
(SURNAME)
3. ИМЕ, ПРЕЗИМЕ 
(OTHER NAME(S))
4. ДАТА НА РАЖДАНЕ 
(DATE OF BIRTH)
д/м/г (DD/MM/YYYY)
4а. ЕГН (PERSONAL №)
5. Н А ЦИОН А ЛНОСТ 
(NATIONALITY)
6. ПОДПИС НА ВОДАЧА 
(DRIVER SIGNATURE)
RETURN ADDRESS:
5 GOURKO STR.,
1000 SOFIA, 
BULGARIA,
ROAD TRANSPORT
ADMINISTRATION
7. ИЗДАВАЩ ОРГАН 
(ISSUING BODY)
8. ВАЛИДНО ДО 
(VALID TO) д/м/г DD/
MM/YYYY
9. КЛАС ЗА ЦИСТЕРНИ 
(TANKS CLASS)
10. КЛАС ЗА ДРУГИ, 
ОСВЕН ЦИСТЕРНИ
(OTHER THAN TANKS 
CLASS)
(**) Отличителният знак на държавата, издала 
свидетелството.“
§ 7. Създава се приложение № 11 към 
чл. 26а, ал. 1:
„Приложение № 11
към чл. 26а, ал. 1
Заявление за издаване на ADR свидетелство на 
водач, превозващ опасни товари
ДО 
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР
НА ИА „АВТОМОБИЛНА 
АДМИНИСТРАЦИЯ“
ЧРЕЗ ОБЛАСТЕН ОТДЕЛ „КД – ДАИ“
гр. ..................................................................
З А Я В Л Е Н И Е 
за издаване на ADR свидетелство на водач, пре­
возващ опасни товари
от ........................................................
(трите имена на кирилица, попълват се 
с главни печатни букви на ръка, като 
данните се вземат от документ за 
самоличност, издаден от МВР)
подпис
..................................................................................
(трите имена на латиница, попълват се с главни 
печатни букви на ръка, като данните се вземат от 
документ за самоличност, издаден от МВР)
Дата на раждане................................
ЕГН ....................................................
снимка