Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 9

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ..................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка .............................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 13. Приложение № 2а към чл. 4, т. 1 се изменя така:
„Приложение № 2а 
към чл. 4, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане на 
основание чл. 50а от КСО за остатъка до 410 дни
от ............................................................................................................................................................. ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................. , 
електронен адрес ........................................................................................................................................ ,
осигурен при осигурител ........................................................................................................................... ,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ........................ 20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ....................................................../……….. 20…. г.
Майка .....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................................
Баща .......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................................
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..........................................................................................................................
                                        (майка/баща/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане 
считано от ...................... 20.... г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване. 
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
6. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка или баща.
7. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка или баща.
8. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.