Държавен вестник, бр. 78, 2011 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  78
„Приложение № 1
към чл. 2, ал. 1
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ  ДОКУМЕНТ 
С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ 
ПО-ДОБРЕ В ПРОЦЕДУРАТА ПО ПРОМЯНА НА УЧАСТИЕ И ДА СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ 
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
КОД НА ФОНДА 555 
Вх. № __________________________
Дата:  __________________________
(попълва се от лицето, приело 
заявлението
ДО_____________________________________________
________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество, 
което управлява фонда за допълнително задължително 
пенсионно осигуряване, в който лицето желае да премине)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за промяна на участие и прехвърляне на натрупаните суми по индивидуалната партида 
в друг съответен фонд за допълнително задължително пенсионно осигуряване
Име______________________ Презиме __________________________ Фамилия _________________________
ЕГН 5555555555, лична карта № 555555555,
издадена на _________________________________от ___________________________________________________
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и  място на издаване, срок на валидност): 
___________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес: Област ___________________________ Община: ______________________ ПК 5555
Град (село) _________________________________________________ ж.к. _________________________________
Улица: ______________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон ______
Настоящ адрес: Област ___________________________ Община: _______________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _______________________________________
Улица: ____________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
1. Заявявам, че желая да бъде прекратено участието ми в
_______________________________________________________________________________________________, 
управляван от (наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване) 
______________________________________________________________________________________,  поради:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
1.1. 5	наличие на условията по чл. 171, ал. 1 (2) КСО;
1.2. 5	несъгласие с направените промени в правилника за организацията и дейността на универсалния 
(професионалния) пенсионен фонд, в който участвам;
1.3. 5	преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда за допъл­
нително задължително пенсионно осигуряване, в който съм осигурен.
2. Заявявам, че желая натрупаните средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в 
________________________________________________________________________________,  управляван от
  (наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване)
__________________________________________________________________________________________________.
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Известно ми е, че при прехвърляне на натрупаните средства по индивидуалната ми партида в друг 
универсален (професионален) пенсионен фонд в определени случаи дължа такса, чийто размер е опре­
делен в правилника за организацията и дейността на универсалния (професионалния) пенсионен фонд, 
в който участвам, като не може да надхвърля 20 лв. 
В случай че процедурата за промяна на участие бъде прекратена, желая внесената от мен такса да ми 
бъде възстановена по следния начин:
5 на каса в офис на дружеството
5 чрез пощенски запис
5 по банкова сметка IBAN________________________BIC ___________________ при банка_________________ 
4. Не съм подавал(а) заявление за промяна на участие в друг универсален (професионален) пенси­
онен фонд.