Държавен вестник, бр. 54, 2012 г., стр. 167

БРОЙ  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  167  
„Приложение № 1 
към чл. 2, ал. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ДО
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
„СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ 
…………………..........................................…………
…………………..........................................…………
От
……………………………………............................................................……………
…………………………………………………………....................................................
ЕГН 
(трите имена и ЕГН на декларатора)
с постоянен адрес: 
община: ………………… гр./с.: …….............……………., ж.к. (кв.): ………..........................................…………… п.к. ….....……
ул. …………………........................................................………., № ......., бл. ......, вх. …....., ап. ......... тел. ..………………….
л.к.(л.п.) № ................................, изд. от ............................................................ на .....................................................,
в качеството си на собственик/лице или семейство, отглеждащо дете с трайни увреждания до 
18-годишна възраст и до завършване на средно образование, но не по-късно от 20-годишна възраст/
правоимащ съпруг, когато е съпружеска имуществена общност (пълномощник по силата на пълномощно 
№ …................................... от ............................ г. на ....................................................................................................
........................................................................, ЕГН: 
(трите имена и ЕГН на упълномощителя)
с постоянен адрес: 
община: …………………..................... гр./с.: ...........…………………., ж.к. (кв.): .......................…………………… п.к. ...………
ул. ...................................………………...................……………., № ......., бл. ......, вх. …....., ап. ......... тел. …………………….
Желая да ми бъде издадена безплатна едногодишна винетка за ползване на републикански пътища 
за ................... г. 
(изписва се периодът на валидност на винетния стикер)
Декларирам:
Лек автомобил с ДК № ................……………………………………………
марка:
……........................…………………………………………...
модел:
………………...........................................................………………………………
№ на рама:
…………….........................…………………………………..
№ на двигател:
……………………………………...........................................................…………
година на производство:
………........................……………………………………….г.
работен обем на двигателя:
куб. см ….......................................................…………………………………
мощност:
(kW ............................./к.с. ............................)
e:
– собственост съгласно свидетелство за регистрация на моторното превозно средство на
………………………………………………………..................................................................…., ЕГН: 
(трите имена и ЕГН)
– съпружеска имуществена общност:
………………………………………….............................................................……………………., ЕГН: 
(трите имена и ЕГН на правоимащия съпруг)
Декларирам, че към датата на подаване на декларацията съм:
 родител,    член на семейство на роднини и близки,    приемен родител на детето с трайно 
увреждане.
(вярното се отбелязва)
На …………...............................................……………………........……………………..………., ЕГН: 
(собствено име, презиме и фамилия на детето и ЕГН)
Известно ми е, че за вписване на неверни данни в това заявление-декларация нося отговорност по 
чл. 313 от Наказателния кодекс.