Държавен вестник, бр. 73, 2012 г., стр. 33

БРОЙ  73	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  33 
Приложение № 1
към чл. 8, ал. 3, т. 2
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОПОЛЗОТВОРЯВАНЕ ПРИ ИЗНОС НА ИУГ
№ ............../........................ г. 
I. Данни за износителя:
Наименование ......................................................, ЕИК .......................................................................... Документ 
по чл. 35 ЗУО или регистрационен номер на брокера/търговеца .................................................................
..........................................................................................................................................................................................
(попълват се № на документа, дата на издаване и от кого е издаден или регистрационен 
номер в регистъра на ИАОС) 
Местонахождение на площадка за износ: Община ............................................................................................
Населено място ...........................................................................................................................................................
ЕКАТТЕ ........................................................................................................................................................................
Лице за контакти:
Име: .................................................................................................................................................................................
длъжност .......................................................................................................................................................................
II. Данни за лицето, което ще извърши крайната операция по оползотворяване:
Наименование .............................................................................................................................................................
ЕИК ................................................................................................................................................................................
*
Операция по оползотворяване, извършена от лицето по т. ІІ
Лице, от 
името, на 
което е 
оползо-
творен от­
падъкът
Коли­
чество 
изнесен 
отпадък
(кг)
Чрез 
регене­
риране
(кг)
Чрез 
рецикли­
ране
(кг)
Чрез из­
гаряне с 
оползотво­
ряване на 
енергия
(кг)
Чрез вла­
гане като 
материал в 
строител­
ството
(кг)
Друг начин на 
оползотворя­
ване
(кг)
Отпадък по 
анекс 7 
от дата ……….. 
или 
нотификация 
№.........
1
2
3
4
5
6
7
8
* Декларирам, че представлявам горепосоченото юридическо лице – износител по закон или по упъл­
номощаване.
* Декларирам, че количеството отпадък по това удостоверение е оползотворено през ........... г. и опол­
зотворяването е извършено в съответствие с изисквания за опазване на здравето на човека и околната 
среда, еквивалентни на изискванията в законодателството на ЕС.
* Декларирам, че посочените в настоящата справка-декларация данни са точни и верни.
* Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
	
	
	
	
	
	
	
Декларатор: ..............................................................
                                                                                          (име, подпис и печат) 
Приложение № 2 
към чл. 34, ал. 1
Р А З Д Е Л  I:
(попълва се от организациите по оползотворяване/индивидуално изпълняващи задълженията си лица и лица, 
заплатили продуктова такса в ПУДООС, като в таблицата се попълват съответно данните на членовете 
и на лицата, заплатили продуктова такса)
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ГУМИ
за период от ............... до ........................ за ............... г.
Предоставя се от:
Организация по оползотворяване
Лица, заплатили продуктова такса в ПУДООС
Индивидуално изпълняващи задълженията си лица
Таблица 1. Пуснати на пазара гуми
№ 
по 
ред
Име 
ЕИК
Код на 
гумите*
Нетно тегло на вне­
сени, пристигнали и 
произведени гуми (кг)
1
2
3
4
5
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
Общо: