Държавен вестник, бр. 66, 2019 г., стр. 87

БРОЙ  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  87  
Приложение № 17-МИ 
 
ДО 
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………………………………………………….. 
ОБЛАСТ ……………………………………………… 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за гласуване с подвижна избирателна кутия 
(по чл. 37, ал. 1 и 2 от Изборния кодекс) 
 
………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН/ЛН …........................................, документ за самоличност ……....................................... 
№ ………..……………....., издаден на ..................... от ……………….……………………..  
 
постоянен адрес/адрес на пребиваване: гр./с. ......................................................................, 
община ....................................................., район ……................., област ..................................., 
ж.к./ул. ………………………........................................, бл. № ......., вх. ..., ет. ....., ап. ….... 
 
настоящ адрес: гр./с. ........................................, община ............................, район ................., 
област ........................, ж.к./ул. ..........................................., бл. № ......., вх. ....., ет. ....., ап. ...  
(данните за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за 
вписване в избирателен списък по настоящ адрес) 
 
Желая да упражня правото си на глас в изборите за общински съветници и за 
кметове на 27 октомври 2019 г. с подвижна избирателна кутия. 
 
Прилагам копие от документ № …………………………………...…, на ТЕЛК/НЕЛК 
…………………………………………………………………………...……………………… 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г. 
 
 
Дата ………………….. г. 
 
 
 
 
Подпис: …………….. 
 
 
 
Заявлението се подава не по-късно от 14 дни преди изборния ден (12.10.2019 г.) от 
избиратели с трайни увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право 
в изборното помещение и желаят да гласуват с подвижна избирателна кутия. 
Когато избирателят не е подал  заявление в указания по-горе срок, може да гласува с 
подвижна избирателна кутия, ако заяви това не по-късно от 5 дни преди изборния ден 
(21.10.2019 г.)  и при условие, че на територията на населеното място е назначена подвижна 
секционна комисия. 
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено от 
упълномощено лице или изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото 
съдържание през интернет страницата на органите по чл. 23, ал. 1 ИК (съответната общинска 
администрация) по постоянния адрес или по настоящия адрес, когато е направено искане по чл. 
36 ИК.  
В заявлението се посочват имената на избирателя, ЕГН/личен номер, постоянният 
адрес /адрес на пребиваване или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК,  и се 
прилага копие от документ на ТЕЛК/НЕЛК. 
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава 
най-малко една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 
избиратели, заявили желание да гласуват с подвижна избирателна кутия.