Държавен вестник, бр. 98, 2011 г., стр. 61

БРОЙ  98	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  61  
Приложение № 30 
 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ............................................................., 
ОБЛАСТ   ............................................................., 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ 
от член на инициативен комитет – гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз 
(по чл. 97, ал. 8, т. 3 във връзка чл. 3, ал. 5 от Изборния кодекс) 
 
Подписаният/ата ................................................................................................................., 
(собствено, бащино (ако е приложимо)  и фамилно име) 
(имената на гражданина на друга държава – членка на Европейския съюз се 
изписват на кирилица, както са изписани в удостоверението за пребиваване) 
ЛН ..................................., адрес на пребиваване …………………............……………………., 
........................................................................................................................................................... 
номер на удостоверението за пребиваване и дата на регистрация, посочена в него 
....................................../..................................................................................................................., 
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име) 
за независим кандидат за ............................................................................................................... 
  
 
 
(общински съветник/кмет на община/кмет на кметство) 
в изборите за общински съветници и кметове на ……………………….. в 
........................................................................................................................................................... 
(община/ кметство) 
 
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ: 
 
1. съм навършил/а 18 години и съм гражданин на следната държава – членка на 
Европейския съюз: ...........................................; 
2. не съм поставен/а под запрещение и не изтърпявам наказание лишаване от 
свобода; 
3. имам статут на продължително/постоянно пребиваващ в Република България; 
4. не съм лишен/а от правото да избирам в държавата – членка на Европейския 
съюз, на която съм гражданин; 
5. съм живял/а най-малко през последните 6 месеца в съответното населено място 
гр./с. ......................................, община ..............................; 
6. съм заявил/а желанието си да упражня правото си на глас в съответното 
населено място с декларация по чл. 63, ал. 1 от ИК. 
 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс. 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията 
на инициативния комитет за участие в изборите. 
 
Дата ................................ 
Подпис: 
 
Всеки член на инициативен комитет, гражданин на друга държава-членка на ЕС, подава такава 
декларация..  
Под съкращението „ЛН” се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз. 
Декларациите на членовете на инициативния комитет се представят със заявлението за 
регистрация в ОИК.  
Живял най-малко през последните 6 месеца в съответното населено място по смисъла на чл. 3, ал. 5 от ИК е 
гражданин на друга държава – членка на Европейския съюз, който има адрес на пребиваване на територията на 
съответната община или кметство към дата 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите.