Държавен вестник, бр. 69, 2016 г., стр. 217

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  217  
Приложение № 23-ПВР/НР
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………………………………………………….. 
ОБЛАСТ ……………………………………………… 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ  
за гласуване с подвижна избирателна кутия 
(по чл. 37, ал. 1 и 2 от Изборния кодекс и § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС) 
 
 
………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …........................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ..................... от …………….. постоянен адрес: гр./с. .............................................. 
община ........................................ район ……….................. област ……………......................... 
ж.к./ул. .................................................................................. бл. № ........ вх. ....., ет. ....., ап. ...  
настоящ адрес: гр./с. ............................................ община ...................... район ......................... 
област ......................... ж.к./ул. ............................................ бл. № ........ вх. ....., ет. ....., ап. ..... 
(данни за настоящия адрес се попълват само когато избирателят/гласоподавателят предварително е 
подал заявление за вписване в избирателния списък по настоящ адрес) 
 
Желая да упражня правото си на глас в изборите за президент и вицепрезидент на 
републиката и националния референдум на 6 ноември 2016 г. с подвижна избирателна 
кутия. 
Прилагам 
копие 
от 
документ 
№ 
……………..…, 
на 
ТЕЛК/НЕЛК 
…………………………………………………………………………...……………………… 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с изборите за 
президент и вицепрезидент на републиката и националния референдум на 6 ноември 2016 
г. 
Дата ..……… 2016 г. 
Подпис: 
 
*************************************************************************** 
Заявлението се подава не по-късно от 14 дни преди изборния ден/деня на референдума от 
избиратели/гласоподаватели с трайни увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното 
си право в изборното помещение и желаят да гласуват с подвижна избирателна кутия. Когато 
заявлението не е подадено в този срок, избирателя/гласоподавателя може да гласува с подвижна 
избирателна кутия, ако подаде заявление за това не по-късно от 5 дни преди изборния ден/деня на 
референдума и при условие, че е назначена подвижна секционна избирателна комисия. 
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено чрез писмо, факс или от 
упълномощено лице, както и в електронна форма до органите по чл. 23, ал. 1 от ИК по постоянния или 
настоящия му адрес, когато е направено искане по чл. 36 от ИК.  
В заявлението се посочват имената на избирателя/гласоподавателя, ЕГН, постоянният адрес 
или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 36 от ИК,  и се прилага копие от документ на 
ТЕЛК/НЕЛК. 
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-
малко една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 
избиратели/гласоподаватели, заявили желание да гласуват с подвижна избирателна кутия.