Държавен вестник, бр. 80, 2015 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  80
с нотариален акт (договор) № ……………………………....................................................................................................
4. Аз и членовете на моето семейство (притежаваме или не притежаваме)
(излишното се зачертава)
собствена вила (самостоятелна сграда, етаж или част от етаж); вещно право на ползване на вила.
Вилата се състои от ...............................................................................................................................................
(брой на стаите и сервизните помещения)
с площ ............... кв.м и се намира в гр. (с., вилна зона) ……………………………………............................................
...................................................................................……………………………………………………………………………………………………
5. Годни ли са за постоянно обитаване
	
ДА	
НЕ
(ако не са годни за обитаване, се прилага удостоверение от техническа служба)
6. Аз и членовете на моето семейство сме настанени в жилище от ЖФ на МО, намиращо се в 
гр. (с.) ........................………...................., ж.к. (ул.) ……………....................……………………………....…… № ..........., 
бл. ..........., вх. ..........., ет. ..........., ап. ..........., състоящо се от …………………………...................................................
.....................................................................................................................................................................................……,
(брой на стаите и сервизните помещения)
с площ ……………. кв.м.
IV. СДЕЛКИ С НЕДВИЖИМИ ИМОТИ:
7. Аз и членовете на моето семейство .......................................................... прехвърляли жилищен имот
(сме или не сме)
на други лица през последните 5 години, както следва:
................................................................................ жилищен имот през ….............…...............… г., ........................ ,
............................................................................................................................................................................................ ,
състоящ се от ............................................................................................................................................................ ,
(брой на стаите и сервизните помещения)
намиращ се в гр. (с.) ................................................................................................................................................... ,
ж.к. (ул.) ....................................................................... № ......... , бл. ............., вх. ........., ет. ........., ап. ........... ,
на .......................................................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на лицето, с което е извършена сделката)
8. Отговарям на условията по чл. 12 от наредбата
..............................................................................................................................................................................................
(изписва се основанието за предоставяне на жилище)
9. Отговарям на условията по чл. 14 от наредбата
..............................................................................................................................................................................................
(изписва се основанието за предоставяне на ателие)
10. Отговарям на условията по чл. 15 от наредбата
..............................................................................................................................................................................................
(изписва се основанието за предоставяне на гараж)
11. Други индивидуални данни, пояснения и декларации за семейното, жилищното и имотното 
състояние на декларатора, които се изписват със свободен текст
..............................................................................................................................................................................................
V. ДРУГИ ДАННИ:
а) самотни родители на непълнолетни деца;
б) член от семейството ми е с намалена работоспособност над 71 на сто;
в) младо семейство;
………………………...........................................................................................................……………….......................................
д) данни за предишно картотекиране.
Забележка. Необходимото се подчертава, прилага се документ.
Известно ми е, че за неверни данни и сведения, дадени в декларацията, нося отговорност по чл. 10 
от наредбата и чл. 330 от Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България.
Приложения:
1. Копие от документ за собственост или за вещно право на ползване на жилище и/или вила за 
населеното място, за което се картотекира.
2. Копие от документ за извършени сделки с жилище и/или вила (за цялата страна) през послед­
ните пет години.
3. Копие от адресна карта за настоящ адрес за всеки член от семейството.
4. Заверено от наемателя копие от договор за свободен наем.
5. Копие от настанителна заповед (за настанени в имот от жилищния фонд на МО).