Държавен вестник, бр. 48, 2012 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  48
„Приложение № 3 
към чл. 6, ал. 5
 
 
ДО 
ЦЕНТРАЛНОТО УПРАВЛЕНИЕ НА 
НАЦИОНАЛНАТА АГЕНЦИЯ ЗА 
ПРИХОДИТЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за вписване на автомат/и за обмяна на валута в публичния регистър на лицата, 
извършващи дейност като обменно бюро
1. Наименование ............................................................................................................................................................
                      (фирма и вид на търговеца съгласно търговската му регистрация)
2. Седалище .........................................................................................................................................................................
3. ЕИК ...............................................................................................................................................................................
(определен от Агенцията по вписванията/по БУЛСТАТ)
4. Удостоверение за вписване, № и дата ...................................................................................
5. Адрес/местоположение на автомата за обмяна на валута и телефон за контакт с търговеца:
5.1. ..........................................................................................................................................................................................
5.2. .......................................................................................................................................................................................
и т.н.
Декларирам, че поемам отговорността по обслужването, техническата изправност, коректното функ­
циониране, сигурността и охраната на гореизброените автомати за обмяна на валута.
Моля, автомата/автоматите за обмяна на валута да бъдат вписани в публичния регистър на лицата, 
извършващи дейност като обменно бюро.
Приложение: ....... броя документи, посочени в чл. 6, ал. 3 и 4 от Наредба № 4 от 2003 г. за условията 
и реда за вписване в регистъра и изискванията към дейността на обменните бюра:
1. ............................................................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................................................
и т.н.
Дата ...........................                                                                   Заявител ..................................
(подпис и печат)“
§ 22. Приложение № 4 към чл. 11, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 4 
към чл. 6, ал. 7
 
 
ДО
ЦЕНТРАЛНОТО УПРАВЛЕНИЕ НА
НАЦИОНАЛНАТА АГЕНЦИЯ ЗА
ПРИХОДИТЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ
за вписване на нови обекти/автомати за обмяна на валута в публичния регистър на лицата, 
извършващи дейност като обменно бюро
1. Наименование ..............................................................................................................................................................
(фирма и вид на търговеца съгласно търговската му регистрация)
2. Седалище ......................................................................................................................................................................
3. ЕИК...................................................................................................................................................................................
(определен от Агенцията по вписванията/по БУЛСТАТ)
4. Удостоверение за регистрация, № и дата ....................................................................................................................
5. Адрес на новия обект за обмяна на валута и телефон за контакт с търговеца:
5.1. ........................................................................................................................................................................................
5.2. .......................................................................................................................................................................................
и т. н.