Държавен вестник, бр. 89, 2017 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  89
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради:............................................ 
........................................................................................................................................ 
                        (моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
 
IV. Детето/децата  живее/живеят постоянно в страната - ДА/НЕ; 
V. Детето/децата не е/са настанено/настанени в лечебно заведение, специализирана институция или социална 
услуга - резидентен тип, на пълна държавна или общинска издръжка - ДА/НЕ; 
 VI. Детето/децата ми, за което/които се иска месечната помощ, не е/не са настанено/и за отглеждане  извън 
семейството по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - ДА/НЕ (само за родители (осиновители), 
настойници, попечители) ; 
VII. Детето е навършило 18-годишна възраст, но продължава средното си образование (само за дете, навършило 
пълнолетие, до навършване на 20 години) - ДА/НЕ; 
  VIII. Имам/нямам влязло в сила съдебно решение за присъдени родителски права    №………../……..,    издадено 
от..……………………………………………………………………………………………. 
IX. При всяка промяна на декларираните по-горе обстоятелства се задължавам да уведомя писмено дирекция 
"Социално подпомагане" в срок не по късно от 30 дни от настъпването им.  
X. В случаите по т. VII, когато детето ми се обучава в училище извън системата на Министерството на 
образованието и науката, се задължавам да представям в дирекция “Социално подпомагане” удостоверение от 
училището, че детето ми е записано като ученик в срок до 31.октомври за новата учебна година. 
 XI. Известно ми е, че при недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при    неизпълнение 
на задължението по предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно получаване на семейни помощи, ще 
бъда лишен от тези помощи до възстановяване на дължимите суми, но за срок, не по-дълъг от една година.  
 XII. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
XIII. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето съгласие 
за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните териториални поделения 
и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и изплащането на семейни помощи по 
Закона за семейни помощи за деца. 
 
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение от учебното заведение, когато детето е навършило 18 години, че е записано като ученик, а за 
новата учебна година - до 31 октомври (само за деца, навършили 18 години, до навършване на 20 години, които се 
обучават в училище извън системата на Министерство на образованието и науката); 
2. Лична карта (за справка); 
3. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (за справка). 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път..............................ДА/НЕ 
□ 
банков път ………………………ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
  
Декларатор: 1. ……………………………. 
        Дата………….20......г.                                                
                                                                                                      гр. ....................                                                                                            
                     2.……………………………                                                                                                                          
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………… 
                                                                 
 
 / име и фамилия, подпис/ 
Дата………..20…г., гр. ……..... 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
Лицето има/няма право на месечна помощ за отглеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер на 
...................................лв. на основание чл. 8д, ал. …(1 или 2), ал. 3 и ал. ......(7 и/или 8) от Закона за семейни помощи за 
деца  или чл. 24б, ал. ….. (4 или 5) от Правилника за прилагане на Закона за семейни помощи за деца. 
 
 
Мотиви при отказ: 
.......................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... -  ......................................                
Подпис: .......................................             
Дата ……………20… г., гр. ………………                    
                                                                                                         
Съгласувал: 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... -  ......................................  
Подпис: .......................................             
 
 
Дата ……………20… г., гр. .................                  
 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
Заявление-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по настоящ 
адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“. 
Към заявлението-декларация следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.