Държавен вестник, бр. 9, 2021 г., стр. 51

БРОЙ  9	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
„Приложение № 4 
към чл. 9 
ДО
КМЕТА НА
ОБЩИНА …………………
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА РЕГИСТРАЦИЯ И ИЗДАВАНЕ НА УДОСТОВЕРЕНИЕ 
ЗА РЕГИСТРАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТАКСИМЕТРОВ ПРЕВОЗ
от
…………………..............................................................................……………………………………………………………………………
(наименование на търговеца)
 Лице, представляващо търговеца 
…………………………………………………………....……………………………………...........................................................................
 Упълномощено лице ………………………………………………………….....………...........................................................
Адрес: 
…………………..............................................................................……………………………………………………………………………
…………………..............................................................................……………………………………………………………………………
ЕИК: ………………..…………..; телефон: …………………………………..
e-mail ……………………………. 
Заявявам, че желая да бъде извършена регистрация и издадено удостоверение за регистрация 
за извършване на таксиметров превоз на пътници.
Прилагам: 
 Списък на превозните средства, с които ще се осъществява таксиметров превоз на път-
ници, по образец (приложение № 4а).
 Списък с данни на водачите, които ще осъществяват таксиметров превоз от мое име, но 
за своя сметка, по образец (приложение № 4б).
 Копия на писмени договори с водачите, които ще извършват дейността от мое име, но за 
своя сметка (ако е приложимо).
 Копие на документ (договор за наем, договор за лизинг или др.), удостоверяващ съгласи-
ето на собственика на превозното средство да бъде вписано в списъка към удостоверението за 
регистрация (в случаите, когато превозното средство не е собственост на търговеца).
 Документ за платена такса.
 Пълномощно.
Желая да получа резултат от административната услуга чрез (отбележете избраното):
 Системата за сигурно електронно връчване
 В деловодството на общината
 За моя сметка на:
 адреса на управление на търговеца; 
 друг адрес: 
.................................................................................................................................................................................
(пощенски код, област, община, населено място, ул./ж.к., №, етаж, ап., телефон) 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 Друго:
................................................................................................................................................................................. 
Дата ……………………….. 	
Подпис: ……………………………..
Служителят, 
........................………………………………………………………………………………….........................................…………………………
(име, фамилия и длъжност на проверяващия)
извърших проверка за комплектуване на заявлението с изискваните документи и 
 не установих пропуски; 
 установих, че:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Забележка. Извършва се проверка за наличието на документите, за които е отбелязано, че се при-
лагат към заявлението. 
Заявител: …………………………… 	
Служител: ……………………………………… 
(подпис)	
(подпис)“