Държавен вестник, бр. 67, 2014 г., стр. 15

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
Приложение № 5  
към чл. 17
Р Е П У Б Л И К А    Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ – .....................................................
п.к. ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail .........@nssi.bg
Изх. № в ТП на НОИ ................/ ............20.... г.
С П Р А В К А
за
приети данни, съдържащи се в издадени болнични листове и/или решения на ЛКК по повод на 
обжалвани болнични листове
Данните са подадени от ............................................................................................................................................
                                                          (лекуващ лекар/лекар по дентална медицина/лечебно заведение)
ЕГН/ЛНЧ/ЕИК ..........................................................................................................................................................
А. ПРИЕТИ ДАННИ ЗА ИЗДАДЕНИ/АНУЛИРАНИ БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ: 
І. Подадени данни за .................. броя издадени болнични листове.
1. Приети данни за ......................... броя издадени болнични листове, както следва:
1.1. Б. л. № ..................................., на ................................................................., ЕГН/ЛНЧ ............................... .
                                                           (име, презиме и фамилия)
в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., причина за неработоспособността .....................................
1.2. Б. л. № ..................................., на ................................................................., ЕГН/ЛНЧ ................................
                                                               (име, презиме и фамилия)
в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., причина за неработоспособността .....................................
2. Списък с откритите несъответствия в приетите данни от издадени болнични листове:
2.1. Б. л. № ........................, на .........................................., ЕГН/ЛНЧ ............, описание ..................................
                                         (име, презиме и фамилия)
2.2. Б. л. № ........................, на .........................................., ЕГН/ЛНЧ ............, описание ..................................
                                       (име, презиме и фамилия)
ІІ. Подадени данни за ................ броя анулирани болнични листове.
1. Приети данни за ......................... броя анулирани болнични листове, както следва:
1.1. Б. л. № ......................................, на ................................................................, ЕГН/ЛНЧ ..............................
                                                                (име, презиме и фамилия)
1.2. Б. л. № ......................................, на ................................................................., ЕГН/ЛНЧ .............................
                                                                (име, презиме и фамилия)
2. Списък с откритите несъответствия в приетите данни от анулирани болнични листове:
2.1. Б. л. № ........................, на .........................................., ЕГН/ЛНЧ ............, описание ..................................
                                            (име, презиме и фамилия)
2.2. Б. л. № ........................, на .........................................., ЕГН/ЛНЧ ............, описание ..................................
                                            (име, презиме и фамилия)
ІІІ. Неприети данни за ..................... броя издадени/анулирани болнични листове, причина: 
	
....................................................................................................................................................................................
Б. ПРИЕТИ ДАННИ ЗА РЕШЕНИЯ НА ЛКК ПО ПОВОД НА ОБЖАЛВАНИ БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ:
І. Подадени данни за .................. броя издадени решения на ЛКК.
1. Приети данни за ...................... броя издадени решения на ЛКК, както следва: 
1.1. Решение № ............. от ..................20.... г. от .......................................................................................... ЛКК,
                                                                                      (вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .............................................................................., ЕГН/ЛНЧ .................................
	
     (име, презиме и фамилия)
1.2. Решение № ............. от ..................20.... г. от .......................................................................................... ЛКК, 
                                                                                     (вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .............................................................................., ЕГН/ЛНЧ .................................
	
(име, презиме и фамилия)
2. Списък с откритите несъответствия в приетите данни за издадени решения на ЛКК, както следва:
2.1. Решение № ............. от ..................20.... г. от .......................................................................................... ЛКК, 
                                                                                    (вид ЛКК)
по б. л. № ................... на .................................................., ЕГН/ЛНЧ ..............................., описание ...............
                                     (име, презиме и фамилия)
2.2. Решение № ............. от ..................20.... г. от ................................................................................ ЛКК, 
                                                                                         (вид ЛКК)
по б. л. № ................... на .................................................., ЕГН/ЛНЧ ..............................., описание ...............
                                     (име, презиме и фамилия)
ІІ. Неприети данни за ................ броя издадени решения на ЛКК, причина: ....................................................
Дата: .......................................	 	
	
	
	
Приел данните: ................................
                                                                           (име, фамилия, длъжност, подпис и печат)