Държавен вестник, бр. 64, 2011 г., стр. 47

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  47  
Приложение № 26
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ......................................................................
ОБЛАСТ ........................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от местна коалиция от партии за участие в изборите за
общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
 (по чл. 95, ал. 1 и 5 във връзка с § 1, т. 10 от ДР на Изборния кодекс)
.........................................................................................................................................................................,
(наименование на местната коалиция от партии според решението за образуването є)
представлявана от ..............................................................................., ЕГН.................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
……………………............................................................................................, ЕГН................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
Заявявам/е  за регистрация ……………................................................................................................................,
(наименование на местната коалиция от партии според решението за образуването є) 
в състава на която са включени следните партии/коалиции от партии, регистрирани в ЦИК:
…………………………………………………………………………………….…………………….…....
………………………………………………………………………………………………………….….....
за участие в изборите за ................................................................................................................................
	
(общински съветници/кмет на община/кмет на кметство)
на 23 октомври 2011 г. в ................................................................................................................................
	
(община, кметство)
Заявявам/е наименованието на местната коалиция, което да бъде изписано в бюлетината: ...............
..................................................................................................................................................................................
Прилагам/е следните документи (по чл. 95, ал. 5 от ИК):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти:
............................................................................................................................................................................
Съгласен/ни съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
Подписи:
(име на представляващия/ите
коалицията/упълномощено/и лице/а)
Печат на коалицията (ако има такъв) 
Партиите от състава на една регистрирана в ЦИК коалиция от партии не могат да се регистрират 
самостоятелно в общинската избирателна комисия, нито да влизат поотделно, извън коалицията от 
партии, в която са регистрирани в ЦИК, в други коалиции от партии на територията на общината.
Местните коалиции от партии, които ще участват в изборите за общински съветници и кметове в 
съответната община, се регистрират в общинската избирателна комисия не по-късно от 55 дни преди 
изборния ден. 
Заявлението се представя по решение на ръководството на местната коалиция от партии, компетент­
но съгласно решението за образуване на коалицията, и се подписва от представляващите коалицията от 
партии лица или от изрично упълномощени от тях лица. В заявлението се посочва за кой вид избори се иска 
регистрация. В заявлението се посочва пълното или съкратено наименование на коалицията от партии, 
което ще бъде изписано в бюлетината.
За всеки отделен вид избори се подава отделно заявление.
Към заявлението на местна коалиция от партии, различна от регистрираната в Централната изби­
рателна комисия, се прилагат: 
1. решение за образуване на коалицията от партии, в което се посочва кой е упълномощен да я пред­
ставлява и за кои избори се създава; решението трябва да е подписано от упълномощени представители 
на съставящите я партии и коалиции от партии; когато решението е за участие в повече от един вид 
избори в общинската избирателна комисия, се представя само един оригинал за съответната община;
2. образец от подписите на лицата, представляващи коалицията от партии;
3. образец от печата на коалицията от партии, ако има такъв;
4. пълномощни на лицата, подписали решението за образуване на коалицията от партии;
5. удостоверение за регистрация по чл. 26, ал. 1, т. 10 от ИК за всяка от участващите в коалицията 
партии или коалиции от партии; 
6. удостоверение за новооткрита банкова сметка на името на една от включените в състава є партии, 
която ще обслужва само предизборната кампания.