Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 13

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  13  
10. Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване 
за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.
11.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както 
следва:
IBAN .................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка ............................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 16. Приложение № 5 към чл. 4, т. 4 се изменя така:
„Приложение № 5 
към чл. 4, т. 4
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 
365 дни на основание чл. 53в, ал. 1 от КСО
от ................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ...................................  20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
осиновено с влязло в сила съдебно решение на ......... 20.... г., предадено за осиновяване на .......... 20.... г.,
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................................................../……….. 20…. г.
Осиновителка ...........................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Осиновител ..............................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна 
възраст/баба/дядо/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение при пълно осиновяване на дете до 5-годишна възраст 
считано от .................. 20.... г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Осиновяването не е прекратено от съда. 
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
5. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител/ка.
6. Pодителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител/ка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
8. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.