Държавен вестник, бр. 5, 2004 г., стр. 51

Б Р О Й  5
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  51
РАЗДЕЛ I:  ДОХОДИ ПО ЧЛ. 12, АЛ. 1 и 2 ЗКПО
1. Получател на дохода:….............................................................................................................................................................
(наименование (за ЮЛ); име—собствено и фамилно (за ФЛ))
2. Адрес:
Държава ................................................. Град (село) ..................................................................................................................
Ул. № ................................................................................................................................................................................................
Пощенски код..................... Телефон ................................. Факс ................................... e-mail .............................................
3. Вид доход: ...................................................................................................................................................................................
4. Брутен размер на дохода в левове /левовата равностойност на съответния вид валута:...................................
5. Дата на начисляване на дохода:….........................................................................................................................................
(ден, месец, година)
6. Размер на дължимия данък: .................................................................................................................................................
(15 на сто върху сумата от ред 4)
7. Начин на плащане:...................................................................................................................................................................
(по банков път или в брой)
8. Документ, удостоверяващ внасянето на данъка:
............................................................................................................................................................................................................
(№ и дата на банковото бордеро (вносна бележка), БИН, банков код, сметка по която е внесен данъкът;
№ и дата на квитанцията)
9. Дата на получаване на дохода от лицето: .........................................................................................................................
(ден, месец, година)
(Попълва се датата на получаване на дохода, когато данъкът се внася от лицето, получател на дохода)
10. Размер на дохода, изплатен (подлежащ на изплащане) на лицето в левове (левовата равностойност на
съответния вид валута):....................................................................................................................................................................
РАЗДЕЛ II:  ДОХОДИ ПО ЧЛ. 12, АЛ. 3 ЗКПО
1. Получател на дохода:….............................................................................................................................................................
(наименование (за ЮЛ) ; име—собствено и фамилно (за ФЛ))
2. Адрес:
Държава ......................................................................... Град (село)..........................................................................................
Ул. № ................................................................................................................................................................................................
Пощенски код..................... Телефон ................................. Факс ................................... e-mail .............................................
3. Вид доход: ...................................................................................................................................................................................
4. Продажна цена в левове, съответно пазарната цена на насрещната престация (левовата равностойност на
съответния вид валута):
а) дялови участия....................................................... ; б) ценни книги ................................................................................. ;
в) финансови активи ...................................................................................................................................................................
5. Документално доказана цена на придобиване в левове (левовата    равностойност на съответния вид валута) на:
а) дялови участия....................................................... ; б) ценни книги ................................................................................. ;
в) финансови активи ...................................................................................................................................................................
6. Положителна разлика (данъчна основа) между продажната цена, съответно пазарната цена на насрещната
престация, и документално доказаната цена на придобиване в левове (левовата равностойност на съответния вид
валута) на:
(В данъчната основа не се включват доходите от сделки с акции на публични дружества и търгуеми права на
акции на публични дружества, извършени на регулиран български пазар на ценни книжа.)
а) дялови участия....................................................... ; б) ценни книги ..................................................................................
в) финансови активи ...................................................................................................................................................................
7. Размер на дължимия данък ..................................................................................................................................................
(15 на сто върху сумата от ред 6)
8. Начин на плащане:...................................................................................................................................................................
(по банков път или в брой)
9. Документ, удостоверяващ внасянето на данъка
............................................................................................................................................................................................................
(№ и дата на банковото бордеро (вносна бележка), БИН, банков код, сметка, по която е внесен данъкът;
№ и дата на квитанцията)
10. Дата на начисляване на дохода на лицето......................................................................................................................
(ден, месец, година)
11. Дата на получаване на дохода от лицето ........................................................................................................................
(ден, месец, година)
(Попълва се датата на получаване на дохода, когато данъкът се внася от лицето, получател на дохода.)
12. Размер на дохода, изплатен (подлежащ на изплащане) на лицето в левове (левовата равностойност на
съответния вид валута) .....................................................................................................................................................................