Държавен вестник, бр. 9, 2021 г., стр. 60

СТР.  60	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  9
ЕИК: ..…………………………..; телефон: …………………………………..
e-mail ……………………………. 
Заявявам в качеството ми на (отбележете избраното): 
 лице, представляващо търговеца  упълномощено лице,
че желая да бъдат издадени ....... бр. разрешения за извършване на таксиметров превоз на 
пътници съгласно чл. 24а, ал. 1 от Закона за автомобилните превози със срок на валидност от 
…..................... до …................... г.
Разрешението ми е необходимо за автомобил/и с регистрационен/ни номер/а:
№ по ред
Рег. номер
Имена на водача*
ЕГН на водача*
1.
2.
3.
4.
5.
* Попълва се, когато ще извършва дейността от името на търговеца.
Прилагам следните документи:
1. пълномощно;
2. списък с данни на лицата по чл. 3, ал. 2 (приложение № 4б);
3. фискална касова бележка от таксиметровия апарат за всеки отделен автомобил. 
Желая да получа резултат от административната услуга чрез (отбележете избраното):
 В деловодството на общината
 За моя сметка на:
 адреса на управление на търговеца; 
 друг адрес: 
.................................................................................................................................................................................
(пощенски код, област, община, населено място, ул./ж.к., №, етаж, ап., телефон)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 Друго:
................................................................................................................................................................................. 
Дата ……………………….. 	
Подпис: ……………………………..
Служителят, 
.................................................................................................................................................................................
(име, фамилия и длъжност на проверяващия)
извърших проверка за комплектуване на заявлението с изискваните документи и 
 не установих пропуски; 
 установих, че: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Забележка. Извършва се проверка за наличието на документите, за които е отбелязано, че се при-
лагат към заявлението. 
Заявител: ……………………… 	
Служител: ……………………………………… 
(подпис)	
(подпис)“
§ 59. Създава се приложение № 5и към чл. 25, ал. 3:
„Приложение № 5и 
към чл. 25, ал. 3
ДО
КМЕТА НА
ОБЩИНА …………………
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ПРОМЯНА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА, ВПИСАНИ В  
РАЗРЕШЕНИЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТАКСИМЕТРОВ ПРЕВОЗ НА ПЪТНИЦИ
№ ………………………. от ………….. 20 …. г.
от
…………………………………………………………………………………………………
(наименование на търговеца)
 Лице, представляващо търговеца 
.................................................................................................................................................................................
 Упълномощено лице ……………………………………...................................................................………………………..