Държавен вестник, бр. 4, 2021 г., стр. 139

БРОЙ  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  139  
Наследственост от страна на: 
Майката...........................................................................................................................................КРЪВНА ГРУПА..................Rh......... 
 
Коя по ред бременност .........................................................Усложнения на бременността.................................................................. 
                                                                             първа; втора и т.н. 
Кое по ред раждане .......................................................Продължителност – общо         I период      II период      
                                                                             първо; второ и т.н.                                                                                                                                      часа                                                    часа                                                    часа 
Механизъм на раждането: ...................................................................................................  МКБ 10 . . 
Усложнения: ...........................................................................................................................  МКБ 10 . . 
Оперативни процедури: .............................................................................МКБ 9 .    
КСМП . 
......................................................................................................................МКБ 9 .    
КСМП . 
.......................................................................................................................МКБ 9 .                 КСМП . 
 
Постъпила:                           Починала в:                    
                                        час        минути              ден            месец             година                                                                                     час          минути            ден           месец             година                 
Изписана:                             Аутопсирана в:                
                                        час          минути            ден           месец             година                                                                                      час          минути            ден           месец             година        
                                                                                                                                                                 
Прегледана в:              Къде................................................................................ 
                                        час          минути            ден           месец             година                                                                                                                          
ИЗХОД ОТ БРЕМЕННОСТТА 
 запазена   изк. аборт   спонтанен аборт   мъртво раждане   живо раждане                                                         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                               час                минути              ден                месец                 година                    
НОВОРОДЕНО: 
Изписано:                          Преведено:                        
                                         час          минути            ден           месец             година                                                                                 час          минути            ден           месец             година       
Починало в:                       Къде........................................................................................................................ 
                                         час          минути            ден           месец             година       
Диагноза ....................................................................................................................................МКБ 10  . . 
Аутопсирано:                                                                                   ..                    
                                      НЕ                  ДА                                                                                                                                                            час          минути            ден           месец             година       
Завеждащ отделение:................................................... 
                                  фамилия, подпис