Държавен вестник, бр. 37, 2014 г., стр. 66

СТР.  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  37
Кожни и венерически заболявания: ____________________________________________________________________________________
_______________ 200... г.                                    Дерматолог: ________________________________
                                                                                                  (подпис, личен печат)
Неврологичен статус: ________________________________________________________________________________________________
_______________ 200... г.                                Невролог: ________________________________
                                                                                                (подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: __________________
ляво ухо: ____________________
Шепотна реч: дясно ухо: _________________
ляво у хо: _________________
Равновесие (стабилометрия) _____________________________ Нос, околоносни кухини ___________________________
_______________ 200... г.                                Отоларинголог: __________________________
                                                                                                     (подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота: дясно око: _____________________________
(без и със корекция) ляво око: ______________________________
Цветоусещане: _________________________________________________________________________________________________________
_______________ 200... г.                                  Офталмолог: _______________________________
                                                                                                    (подпис, личен печат)
Гинеколог: _______________________________________________________________________________________________________________
(само за жени) _______________________________________________________________________________________________________________
_______________ 200... г.                                 Гинеколог: _________________________________
                                                                                                   (подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели: хемоглобин _________ , левкоцити _________ , еритроцити ________ , хематокрит  ________ ,
Кр. захар _____________ , креатинин ______________ , АЛАТ ______________ , АСАТ _____________ , СУЕ _____________ , 
Урина: албумин _________ , захар _________ , билирубин _________ , уробилиноген _________ , седимент ___________ , 
Други изследвания ___________________________________________________________________________________________________
_______________ 200... г.                                Лаборант: ________________________________
                                                                                                           (подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и профилактични прегледи: ____________________________________________
______________________________________________________ ________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-ЛЕКАРСКАТА КОМИСИЯ:
___________________________________________________________________________________________________________________________
здрав (болен – диагноза)
______________________ за служба в МВР като: ________________________________________________________________________
 (годен, негоден)
_______________ 2006 г.       
гр. ___________________                                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ: _________________________
печат: 
                1. _________________________
                                                                            ЧЛЕНОВЕ:  2. _________________________
                                                                                            3. _________________________
          (подписи и л. печати)
Приложение № 4 
към чл. 17, т. 8, чл. 19, ал. 6 и § 3, т. 4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаният ................................................................................................................................................ ,
(собствено, бащино и фамилно име)
притежаващ лична карта № …………......……......, издадена на ….................… от ….....…………, ЕГН ................. , 
живеещ(а) в гр./с. ……………………………...……….., област ………………...................……, ул. (бул.) ..............................  
№ ..........…....., бл. ……......, ет. …......…, ап. ………....….., тел. ................................................................................ ,
удостоверявам с подписа си, че НЕ притежавам и НЕ се обучавам за образователно-квалификационна 
степен по специалности от висшето образование, субсидирано от държавата.
Известно ми е, че за неверни данни в тази декларация ще нося наказателна отговорност по  чл. 313 
от Наказателния кодекс.
Дата: ……………….…. г.
ДЕКЛАРАТОР: ..............................