Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 118

С Т Р .  118
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  13
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .................................................................................
...........................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на баща да ми бъде от-
пуснато парично обезщетение при раждане на дете
считано от .................. 20....г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен съм по безсрочно/срочно правоот-
ношение до ........................... 20.... г.
2. Осигурен съм като самоосигуряващо се лице
с безсрочна/срочна регистрация до ...........................
20... г. Към датата, от която искам да ми бъде от-
пуснато обезщетението—............... 20.... г., съм оси-
гурен за общо заболяване и майчинство—да/не
(ненужното се зачертава), и имам 12 месеца осигу-
рителен стаж като осигурен за общо заболяване и
майчинство—да/не (ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. при-
добивам изискуемия осигурителен стаж.
(Данните се попълват, когато осигурителният
стаж се придобива през периода, за който се иска
отпускане на обезщетение.)
3. Правоотношението/осигуряването ми е прек-
ратено считано от .................... 20.....г.
4. Детето .................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на.......................................20... г., е живо и е
..................................................................................дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на
пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семей-
ство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
8. Не съм лишен от родителски права и роди-
телските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск при раждане на дете по
чл. 163, ал. 7 КТ считано от ............................. 20....г.
10. С майката на детето се намирам в брак/жи-
вея в едно домакинство и съм припознал детето
(ненужното се зачертава).
11. През 15-дневния период при раждане на
детето не продължавам да упражнявам трудова
дейност като самоосигуряващо се лице.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за
разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за
прекратяване на правоотношението в случаите на
ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Документ от лечебното заведение, удостове-
ряващ датата на изписване на детето—за самооси-
гуряващо се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от документ
от лечебното заведение, удостоверяващ датата на
изписване на детето—за осигурено лице.
5. Декларация за изплащане на обезщетение-
то—приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи ...............................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се от-
белязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларира-
ните обстоятелства се задължавам да подам дек-
ларация за промяната. Ако не изпълня това задъл-
жение, извършвам административно нарушение,
за което нося административнонаказателна отго-
ворност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено-
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося нака-
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Дата ..............
Подпис: ..........................
гр. (с.) ...........
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за
раждане, лицето е осигурено за общо заболяване и
майчинство—да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът,
лицето има 12 месеца осигурителен стаж като оси-
гурено за общо заболяване и майчинство—да/не
(ненужното се зачертава).
3. Към ден .............. месец .............. година ..............
лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(Данните се попълват, когато лицето придоби-
ва осигурителния стаж през периода на разреше-
ния отпуск.)
4. Законоустановеното работно време за длъж-
ността към деня, от който е разрешен отпускът, е
.... часа.
Дата ...............
............................................
гр. (с.)..........
(име, фамилия,
подпис и печат)
Приложение № 14
към чл. 4б
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .....................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парично обезщетение при раждане
на дете на основание чл. 50, ал. 7 КСО след навър-
шване на 6-месечна възраст на детето за остатъка
до 410 календарни дни
От ....................................................................................
(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя)
ЕГН/ЛНЧ .....................................................................,
адрес за кореспонденция ..........................................
..........................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)