Държавен вестник, бр. 55, 2007 г., стр. 47

Б Р О Й  55
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  47
3.5.3.3. срок на годност;
3.5.4. крайна концентрация на подвижните спер-
матозоиди;
3.5.5. краен обем след обработка;
3.5.6. дата и час на (начало на) обработката;
3.5.7. подпис (на обработилия);
3.6. придружително писмо при предоставяне на
сперматозоиди, яйцеклетки или ембриони:
3.6.1. когато не се цели анонимност на лицата,
от които са взети:
3.6.1.1. вид на изпращания материал;
3.6.1.2. идентификационни кодове на лицата, от
които произхожда;
3.6.1.3. имена на лицето или лицата и ЕГН, от
които произхожда;
3.6.1.4. адреси и телефони за връзка с лицата, за
които произхожда;
3.6.1.5. идентификационни кодове на лицата, за
които е предназначен;
3.6.1.6. имена на лицето или лицата и ЕГН, за
които е предназначен;
3.6.1.7. адреси и телефони за връзка с лицата, за
които е предназначен;
3.6.1.8. имена на отговорното лице и телефон за
контакти, наименование, адрес на ЛЗ, от което се
изпраща;
3.6.1.9. имена на отговорното лице и телефон за
контакти, наименование, адрес на ЛЗ, към което
се изпраща;
3.6.1.10. дата, час на изпращане;
3.6.1.11. подпис на отговорното лице по т. 1.6.1.8;
3.6.2. когато се цели анонимност на лицата, от
които са взети:
3.6.2.1. вид на изпращания материал;
3.6.2.2. идентификационни кодове на лицата, от
които произхожда;
3.6.2.3. идентификационни кодове на лицата, за
които е предназначен;
3.6.2.4. имена на лицето или лицата и ЕГН, за
които е предназначен;
3.6.2.5. адреси и телефони за връзка с лицата, за
които е предназначен;
3.6.2.6. имена на отговорното лице и телефон за
контакти, наименование, адрес на ЛЗ, от което се
изпраща;
3.6.2.7. имена на отговорното лице и телефон за
контакти, наименование, адрес на лечебното заве-
дение, към което се изпраща;
3.6.2.8. дата, час на изпращане;
3.6.2.9. подпис на отговорното лице по т. 1.6.1.8.
Приложение № 2
към чл. 1, ал. 1, т. 2
Годишен отчет на лечебните заведения, които
извършват дейности по асистирана репродукция
I. Брой и вид извършени дейности по експерти-
за на:
1. потенциални реципиенти на:
а) сперматозоиди;
б) яйцеклетки;
в) зиготи;
2. донори на:
а) сперматозоиди;
б) яйцеклетки;
в) зиготи.
II. Брой извършени дейности по вземане на
гамети:
1. сперматозоиди;
2. яйцеклетки.
III. Брой и вид извършени дейности по асисти-
рана репродукция:
1. хормонална индукция на овулацията;
2. хормонална контролирана овариална (яйч-
никова) хиперстимулация (КОХС);
3. инсеминации:
3.1. от партньор;
3.2. от донор;
4. оплождане на една или повече яйцеклетки,
намиращи се извън тялото на жената чрез:
4.1. класическо “ин витро” оплождане (IVF);
4.2. интраовоцитно инжектиране на единични
сперматозоиди (ICSI);
5. вземане, експертиза, обработка, етикетира-
не и съхраняване на яйцеклетки, сперматозоиди
или зиготи;
6. поставяне на една или повече зиготи в тя-
лото на жената (ембриотрансфер—ЕТ), получе-
ни след оплождане на яйцеклетки от същата или
друга жена;
7. биопсия на бластомери от зиготи за целите
на предимплантационната генетична диагности-
ка (PGD);
8. ембриоредукция.
IV. Брой реципиенти, на които са поставени
гамети/зиготи:
1. сперматозоиди;
2. яйцеклетки;
3. зиготи.
V. Брой извършени дейности по съхраняване
на гамети/зиготи:
1. сперматозоиди;
2. яйцеклетки;
3. зиготи.
VI. Брой извършени дейности по етикетиране
на гамети/зиготи:
1. сперматозоиди;
2. яйцеклетки;
3. зиготи.
VII. Брой раждания в резултат на асистирана
репродукция:
1. раждане на едно здраво дете;
2. раждане на близнаци;
3. раждане на повече от два плода;
4. раждане на плод (плодове) с вродени мал-
формации или заболявания (следва да се посочи
вид на малформацията/заболяването с код по
МКБ-Х).
Отговорно лице:
Ръководител на
лечебното заведение:
Подпис:
Подпис: