Държавен вестник, бр. 1, 2011 г., стр. 67

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  67  
МИНИСТЕРСТВО НА ФИНАНСИТЕ
ЗАПОВЕД № ЗМФ-1685  
от 13 декември 2010 г.
На основание чл. 64, ал. 3 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица утвърждавам 
образец на „Служебна бележка“ по чл. 45, ал. 1 от Закона за данъците върху доходите на физическите 
лица съгласно приложението.
Министър: С. Дянков
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
НАИМЕНОВАНИЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО  _______________________________________________________________ 
АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ _______________________________________ЕИК______________________________ 
Териториална дирекция на Националната агенция за приходите:  _____________________________________________ 
 
С  Л  У  Ж  Е  Б  Н  А     Б  Е  Л  Е  Ж  К  А  
 
Настоящата служебна бележка се издава на ________________________________________________________________  
 
 
 
 
          /вписват се собственото име, презимето и фамилното име на работника или служителя/ 
ЕГН: ___________________, лична карта (паспорт) серия __ № _______________ , издадена на____________________  
от ______________________, постоянен адрес:  гр. /с./ _____________________ , общ. ___________________________,  
ж.к._____________________ , ул. _______________________ № ____ , бл. ____ , вх. ____ ап.____, тел. _____________,  
в уверение на това, че през 20…. г. е придобил/а/ облагаем доход от трудови правоотношения, както следва: 
ЧАСТ І: Облагаем доход и удържан данък от работодателя през годината 
 1. Облагаем доход по чл. 24 от ЗДДФЛ  
  
 
 
 
 
  _________________ лв.       
 2. Удържани задължителни осигурителни вноски по реда на КСО и ЗЗО, в т.ч. за: 
  _________________ лв. 
 
2.1. фондовете на държавното обществено осигуряване              
                      
 
   ___________________ лв.   
      2.2. допълнително задължително пенсионно осигуряване в УПФ 
 
 
 
   ___________________ лв. 
     2.3. здравно осигуряване                                                                  
 
 
                 _________________ лв. 
3.  Лични вноски за доброволно осигуряване и застраховане, удържани от  
      работодателя при изплащане на дохода, за:  
                                  
       3.1. допълнително доброволно пенсионно осигуряване           
 
   
                  ____________________лв. 
       3.2. допълнително доброволно осигуряване за безработица и/или професионална квалификация        ____________________лв.     
 
3.3. доброволно здравно осигуряване 
      
 
 
 
                                  ____________________лв. 
       3.4. застраховки „Живот”                
 
 
 
 
 
                  ____________________лв. 
4. Суми за дарения, удържани от работодателя при изплащане на дохода, за: 
      4.1. дарения в полза на лица, изброени в чл. 22, ал. 1, т. 1 от ЗДДФЛ 
 
 
                  ____________________лв. 
 
4.2. дарения за културата - чл. 22, ал. 1, т. 2 от ЗДДФЛ  
 
 
 
 
  ____________________лв. 
 
4.3. дарения в полза на лица, изброени в чл. 22, ал. 1, т. 3 от ЗДДФЛ 
                                                  ____________________лв.  
5.  Авансово удържан данък по реда на чл. 42 от ЗДДФЛ                                                          __________________лв. 
ЧАСТ ІІ: Определяне на годишния размер на данъка по реда на чл. 49 от ЗДДФЛ от работодателя по основното 
трудово правоотношение към 31 декември на годината 
1. Облагаем доход по чл. 24 от ЗДДФЛ, в т.ч. от други работодатели:                                            _________________ лв. 
     
_______________________________________________________________________________________                           ______________________ лв. 
                                      (ЕИК  и наименование на работодателя, изплатил дохода)    
2. Удържани задължителни осигурителни вноски по реда на КСО и ЗЗО, в т.ч. за:                 __________________ лв. 
     (включват се и вноските от други работодатели, съгласно данните от служебната бележка по чл. 45, ал. 1 от ЗДДФЛ)                                                             
2.1. фондовете на държавното обществено осигуряване                                                                                  ____________________ лв. 
       2.2. допълнително задължително пенсионно осигуряване в УПФ                                                                  ____________________ лв. 
2.3. здравно осигуряване                                                                                                                                      ____________________ лв. 
3. Задължителни осигурителни вноски за сметка на физическото лице, внесени в чужбина  ____________________ лв. 
4. Годишна данъчна основа (ГДО) (ред 4.1 + ред 4.2), в т.ч.:                                                                  __________________ лв. 
     4.1. ГДО по чл. 25, ал. 1 от ЗДДФЛ, (ред 1 – ред 2 – ред 3 без тези за доходи, придобити като морско лице  )     _____________________ лв.        
     4.2. ГДО по чл. 25, ал. 3 от ЗДДФЛ (ред 1 – ред 2 – ред 3 в частта им за доходи като морско лице : 10)              _____________________ лв. 
5. Данъчно облекчение за лица с намалена работоспособност - чл. 18, ал. 1 от ЗДДФЛ          __________________ лв. 
6. Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно осигуряване – до 10 % от сумата 
     на ред 4, в т.ч. за:                                                                                                                                __________________ лв. 
      6.1. допълнително доброволно пенсионно осигуряване                                                                                   ____________________ лв.  
      6.2. допълнително доброволно осигуряване за безработица и/или професионална квалификация            _____________________лв. 
 7. Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно здравно осигуряване и за 
     застраховки „Живот” – до 10 % от сумата на ред 4, в т.ч. за:                                                    _____________________лв. 
     7.1. доброволно здравно осигуряване                                                                                                                 _____________________лв. 
     7.2. застраховки „Живот”                                                                                                                                     ____________________ лв. 
8. Данъчно облекчение за лични вноски за осигурителен стаж при пенсиониране                 __________________ лв. 
9. Данъчно облекчение за дарения - до 65% от сумата на ред 4, в т.ч. за:                                  __________________ лв. 
       9.1. дарения в полза на лица, изброени в чл. 22, ал. 1, т. 1 от ЗДДФЛ - до 5 % от сумата на ред 4          _____________________ лв. 
       9.2. дарения за културата - до 15 % от сумата на ред 4                                                                                  _____________________ лв. 
       9.3. дарения в полза на лица, изброени в чл. 22, ал. 1, т. 3 от ЗДДФЛ - до 50 % от сумата на ред  4        _____________________ лв. 
10. Годишна данъчна основа, след намаленията (ред 4 - ред 5 – ред 6 – ред 7 – ред 8 – ред 9)                 __________________ лв. 
11. Дължим годишен данък - 10 % от ред 10                                                                                     __________________ лв. 
12. Авансово удържан данък по реда на чл. 42 от ЗДДФЛ (вкл. от други работодатели)                                _______________________ лв.        
13. Разлика между ред 11 и ред 12, удържана от лицето до 31 януари на следващата година        __________________ лв. 
14. Разлика между ред 11 и ред 12, възстановена на лицето до 31 януари на следващата година  __________________ лв. 
15. Внесен годишен данък за доходите от трудови правоотношения (ред 12 + ред 13 – ред 14)       __________________ лв. 
  
Дата: ______________________20.… г.                                                     Подпис и печат: ____________________________    
                                    
Забележки: 1. Част І се попълва от всички работодатели, включително при прекратяване на трудовото правоотношение през течение на годината.  
2. Част ІІ се попълва само от работодател, който към 31 декември на съответната година е работодател по основното трудово правоотношение на работника или 
служителя. 3. Редове 6, 7 и 9 в Част ІІ се попълват само, когато сумите са удържани от работодателя при изплащане на дохода от трудово правоотношение. 
4. Лицата, които подават годишна данъчна декларация по чл. 50 от ЗДДФЛ за съответната година, прилагат служебната бележка към декларацията. В този 
случай, данъкът на ред 15 от Част ІІ или данъкът на ред 5 от Част І, ако Част ІІ не е попълнена, се посочва като авансово удържан/внесен данък в 
Приложение 1 на годишната данъчна декларация. 
11002