Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Деца, родени от майката, които са живи в момента на раждане:
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за  
раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
2. Детето ми не е настанено за отглеждане в специализирана институция за деца, в социална услуга 
от резидентен тип, в семейство на роднини или близки или в приемно семейство на пълна държавна 
издръжка.
3. Детето ми има трайни увреждания 50 % и над 50 %, определени с експертно решение на ТЕЛК/
НЕЛК ................................ ДА/НЕ.
4. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Оригинално удостоверение за раждане на детето, за което се иска помощта.
2. Дубликат от удостоверение за раждане на детето, за което се иска помощта (в случаите по чл. 11, 
ал. 3 от Правилника за прилагане на закона за семейни помощи за деца).
3. Копия от удостоверенията за раждане на всички деца или удостоверение от общинска администра­
ция за родените от майката деца.
4. Удостоверение за настоящ адрес, издаден от съответната общинска администрация (в случаите на 
чл. 11, ал. 5 ППЗСПД).
5. Лична карта (за справка).
6. ...........................................................................................................................................................................................
7. .............................................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по: 
	
касов път ........................................................................................ ДА/НЕ
	
банков път ………………………………............................................... ДА/НЕ
IBAN 
Банка ...........................................................................
Банков клон ................................................................
Дата ………..…. 20 … г.	
Декларатор: ………........…………………….
Гр. …………….......…….... 
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: .....................................…………………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата …………… 20 … г.
Гр. …………………….......
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на еднократна помощ за раждане на ........................................ дете в размер на 
	
 (поредност)
............................................................ лв. на основание чл. 6, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Дата …………… 20… г.	
Име, длъжност:	 ................................................
Гр. …………………......….	
Подпис:	 ...................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от майката, отговаряща на условията на закона, и се по­
дава по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“. Когато майката е с 
продължително или дългосрочно пребиваване в Република България, тя подава молба-декларацията 
в съответната дирекция „Социално подпомагане“ по настоящ адрес.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.