Държавен вестник, бр. 27, 2021 г., стр. 78

СТР.  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
Приложение № 3 към  
Заповед № РД-01-73 от 
22.03.2021 г. 
 
ДО  
ДИРЕКТОРА  
НА  ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО 
ПОДПОМАГАНЕ” 
ГРАД.......................... 
   
ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ 
 
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ЗА УЧЕНИЦИ, ЗАПИСАНИ В ПЪРВИ КЛАС, ПО 
ЧЛ. 10а ОТ ЗАКОНА ЗА СЕМЕЙНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕЦА 
   
От …………………………………………………………………………, ЕГН/ЛНЧ ……………………., 
         (Име, презиме, фамилия) 
Лична карта №…………………………, издадена на ……………………., от МВР гр. ………………… 
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. …………………..…., 
ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….., 
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: ……………………., e-mail: ………………………… 
Гражданство: …………………………… 
 
Семейство на роднини или близки или приемно семейство, 
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето............................................................................ДА/НЕ 
Настойник/попечител……………………………………………….ДА/НЕ 
 
 
ДЕКЛАРИРАМ: 
 
1.       Семейно положение: …………………………………………… 
2.       Съпруг(а)/съвместно живеещ родител без сключен граждански брак, с който съжителствам на един 
настоящ адрес: …...………………………………………………….., ЕГН/ЛНЧ ……………………., 
             (Име, презиме, фамилия) 
Лична карта №…………………………, издадена на ……………….……., от МВР гр. ……………….…… 
Настоящ адрес: гр. (с.) ………………………, община ……………………., обл. …………………………., 
ж. к. ………………………………………, бул./ул. ………………………………………………№ …….….., 
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: ……………………., e-mail: ………………………….… 
Гражданство: ………………………….. 
Семейство на роднини или близки или приемно семейство, 
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето.............................................................................ДА/НЕ 
Настойник/попечител…………………………………………….….ДА/НЕ 
3.     Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето, поставени под настойничество/попечителство):  
№ 
Име, презиме, фамилия
ЕГН/ЛНЧ 
Гражданство
1. 
  
 
  
2. 
  
 
  
3. 
  
 
  
4. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от ЗЗД; 
5. Детето/децата ми е/са записано/записани за първи път в държавно/общинско училище за обучение в 
първи клас на учебната 20.../20...година; 
6. Имам/нямам влязло в сила решение на съда за допускане на развод между съпрузите 
№…...........…../…..................... издадено от…………………………..................... 
7. Уведомена съм, че помощта по чл. 10а се изплаща на два пъти, като 50 на сто от нейния размер се 
изплаща след влизане в сила на заповедта за отпускането й, а остатъкът се изплаща в началото на втория 
учебен срок, ако детето продължава да посещава училище. 
8.  Детето/децата, за които се иска помощта, живеят постоянно в страната – ДА/НЕ; 
9. Известно ми е, че заявление-декларацията се подава еднократно след записване на детето/децата 
ми в първи клас, но не по-късно от 15 октомври на текущата учебна година. 
10. Известно ми е, че ако детето/децата ми не постъпи/ят в училище, не продължи/продължат 
обучението си през втория учебен срок до завършване на първи клас, освен ако това е невъзможно 
поради здравословното му/им състояние, или до завършване на първи клас детето/децата са