Държавен вестник, бр. 77, 2006 г., стр. 103

Б Р О Й  77
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  103
4. Образец на молба-декларация за получаване
на месечни помощи за отглеждане на дете до навър-
шване на една година по чл. 8 от Закона за семейни
помощи за деца (приложение № 4).
5. Образец на молба-декларация за получаване
на целева помощ за ученици по чл. 10а от Закона за
семейни помощи за деца (приложение № 5).
Заповедта отменя Заповед № 508 от 2004 г. (ДВ,
бр. 77 от 2004 г.).
Министър: Ем. Масларова
Приложение № 1
към т. 1
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на еднократна помощ при
бременност
От .................................. , ЕГН......................................... ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............. , община .............. ,
обл. ......................................................................................
ж. к. ........................... , бул./ул. ................ ,…№ ........... ,
бл. ......., вх. .......... , ет. ......, ап........, тел.: ................
Лична карта № ....................., издадена на ..............,
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
—във ВУЗ ....................... ДА/НЕ
—в колеж........................ ДА/НЕ
—в средно учебно
заведение ........................ ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ..................................................
2. Съпруг: .......................................... , ЕГН ................... ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............ , община .............. ,
обл. ..................................................................................... ,
ж. к. ..........................., бул./ул. ................…№ ........... ,
бл. ........, вх. ............, ет. ......., ап. ........ , тел.: .........
Лична карта № ....................... , издадена на.............. ,
от МВР гр. .........................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
3.
Деца (родени, припознати, осиновени, доведе-
ни, заварени, настанени по реда на чл. 26 от За-
кона за закрила на детето):
№ Име, презиме,
ЕГН Удостоверение за Граждан-
фамилия
раждане  №/дата
ство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
4.
Не съм осигурена за всички осигурени социални
рискове, за всички осигурени социални рискове,
без трудова злополука, професионална болест и
безработица или за всички осигурени социални
рискове без безработица и не получавам обезще-
тение за бременност и раждане и отглеждане на
малко дете по реда на Кодекса за социално осигу-
ряване (КСО).
5.
Осигурена съм по реда на КСО за:
а)
всички осигурени социални рискове, но не полу-
чавам обезщетение за бременност и раждане
поради това, че нямам необходимия осигурите-
лен стаж по чл. 48а КСО;
б)
всички осигурени социални рискове, без трудо-
ва злополука, професионална болест и безрабо-
тица, но не получавам обезщетение за бремен-
ност и раждане поради това, че нямам необходи-
мия осигурителен стаж по чл. 48а КСО;
в)
всички осигурени социални рискове без безра-
ботица, но не получавам обезщетение за бре-
менност и раждане поради това, че нямам необ-
ходимия осигурителен стаж по чл. 48а КСО.
6.
Брутният доход на семейството ми за предход-
ните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход
Брутен доход
(цифром )
(словом )
 
 
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I.
Брутни доходи на семейството,
облагаеми по Закона за облагане
доходите на физическите лица
.............  лв.
II.
Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103
от Кодекса за социално
осигуряване
.............  лв.
III. Обезщетения:   
1. обезщетения за временна нерабо-
тоспособност и трудоустрояване
.............  лв.
2. обезщетения за майчинство
.............  лв.
3. обезщетения за безработица   
.............. лв.
IV. Помощи (с изключение на помо-
щите, получени по Закона за
семейни помощи за деца)
............   лв.
V.
Стипендии (с изключение на сти-
пендиите на учащите се до завърш-
ване на средно образование, но не
повече от 20-годишна възраст)
.............. лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки
за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на
чл. 43 от Закона за интеграция на хората с увреждания.
7.
Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговор-
ност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1.
Удостоверение за брутните месечни доходи на
семейството за предходните 12 календарни ме-
сеца спрямо месеца, за който се иска помощта;