Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 36

СТР.  36	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
Приложение № 1 
към чл. 3, ал. 2
ДЕКЛАРАЦИЯ
за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и 
раждане и трудоустрояване по болнични листове
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .........................….....................................................,
адрес за кореспонденция ............................……....................…............................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ...................................................., мобилен телефон ..........................................................................................,
електронен адрес ................................................................………………................................................................................,
осигурен при осигурител ....................................................................................................................................................
                        (наименование на осигурителя)
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. *Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ......................................................................................................, BIC ....................................................................,
при банка .............................................................................
                                (наименование)
* Точка 1 се попълва еднократно при първото представяне на болничен лист на осигурителя.
**
2. Детето ........................................................................................................... е родено на .................. 20.... г. 
	
	
	
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …................................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………….....................................……………./...........20.... г.
Майка ………………………...........................................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..............…..…..
       (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ……………................................………………..........., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..….....……….
      (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
3. Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
4. Детето е живо.
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
7. Не съм лишен/а от родителски права.
8. Родителските ми права не са ограничени.
9. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
** Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по 
болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда.
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN .........................................................................................................................................., BIC .................................,
при банка .................................................................................................
                                 (наименование)
***
2. Детето е починало на ..............20....г.
Считано от ...................20....г.:
3. Детето е дадено за осиновяване.
4. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
5. Лишен/а съм от родителски права.
6. Родителските ми права са ограничени.
7. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
*** Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично обезщетение 
по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда.