Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
****
4. Детето е починало на ...........20...... г.
Считано от ..............20.... г.:
5. Детето е дадено за осиновяване.
6. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
7. Лицето е лишено от родителски права.
8. Родителските права на лицето са ограничени.
9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
**** Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично обезще­
тение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса 
на труда.
10. Болният член на семейството, за който се изплаща обезщетение по болничен лист с причини за вре­
менна неработоспособност – 25, 26 или 27, е починал на ................20... г.
11. Други обстоятелства ............................................................................................................................
12. Входящ номер и дата на представяне на осигурителя на декларация по образец съгласно приложение 
№ 1 към НПОПДОО с данни за промяна на обстоятелствата, свързани с изплащане на паричното обезще­
тение – № ................ от .............. 20....... г. 
13. Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ........................................................................…………………..…..............................., BIC ......................................,
при банка ...........................................................................
                               (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от:
– представяне от лицето на нова декларация с данни за промяна в обстоятелствата, свърза­
ни с изплащането на паричното обезщетение, както и при промяна в ползването/прекратява­
не на законоустановен отпуск и/или прекратяване на правоотношението/осигуряването на лицето  
(за осигурителите);
– промяна в обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение (за самоосигуряващите 
се лица),
се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административ­
нонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата .......................................	
........................................................................................
гр. (с.) ....................................	
(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)
Указания
за попълване на удостоверение – приложение № 9 към чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1, относно правото на па-
рично обезщетение за временна неработоспособност, бременност и раждане до 135 календарни дни или при 
трудоустрояване по болничен лист
Удостоверението се представя за всеки болничен лист – за временна неработоспособност, бременност 
и раждане или трудоустрояване, независимо дали е „първичен“ или „продължение“. Удостоверението не се 
представя от лица, придобили право за получаване на парично обезщетение, за периодите след приключване 
на производство по ликвидация или прекратяване на осигурителя.
За болничен лист, издаден на лице, осигурено за съответния риск към деня на настъпването на риска по 
повече от едно правоотношение/основание за осигуряване при един осигурител (същия ЕИК), се представя 
отделно удостоверение за всяко от правоотношенията/основанията за осигуряване. Когато преди настъпва­
нето на риска осигуряването по всички правоотношения/основания е прекратено, се представя само едно 
удостоверение.
Удостоверението се попълва и представя: от осигурителите – за осигурените при тях лица; от самооси­
гуряващите се лица – когато не са собственици или съдружници в търговски дружества или членове на 
неперсонифицирани дружества; от дружествата – за самоосигуряващите се лица, когато са собственици или 
съдружници в търговски дружества или членове на неперсонифицирани дружества.
Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво надясно в две позиции за ден, в две позиции за 
месец и в четири позиции за година.
При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ или „За­
личаване“.