Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 35

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35  
16. Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от 
някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (оси-
новител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53в, 
ал. 1 и чл. 53г от КСО.
17. Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща/
осиновител, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО.
18. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7; чл. 53 
и чл. 53в, ал. 3 от КСО.
19. Настойничеството ми е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53г и 
чл. 54 от КСО.
20. Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето e прекратено съглас-
но съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ – отнася се 
за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, при които е настанено 
дете по този ред. 
21. Бракът с майката/осиновителката на детето ми е прекратен – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.
22. Не живея в едно домакинство с майката на детето – отнася се за случаите, в които обезщетени-
ето се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО. 
23. Други обстоятелства .......................................................................................................................................
24. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ............................................................................................................., BIC ......................................., 
при банка .....................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съот-
ветните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност 
по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
............................………...........................………….
гр. (с.) ……...................………………
(име, фамилия, подпис и печат)
Указания
за попълване на удостоверение – приложение № 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се лице  
относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна 
възраст и осиновяване на дете до 5-годишна възраст
Удостоверението се представя за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане, 
отглеждане на дете до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 5-годишна възраст от самооси-
гуряващите се лица по чл. 4, ал. 3, т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) – лицата, 
регистрирани като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност, лицата, упражня-
ващи трудова дейност като еднолични търговци, собственици или съдружници в търговски дружества 
и физическите лица – членове на неперсонифицирани дружества, регистрираните земеделски стопани 
и тютюнопроизводители, които са избрали да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство, 
за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване. Удостоверението се 
представя и за лицата по чл. 4, ал. 9 от КСО.
Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво на дясно в две позиции за ден, две по-
зиции за месец и четири позиции за година.
При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ 
или „Заличаване“.
Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните 
данни и се отбелязва код „Корекция“.
Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за 
приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, 
за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни 
удостоверението се заличава, след което се попълва и се представя ново удостоверение с коректни 
данни.
Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и се 
попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, 
ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението.