Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 37

БРОЙ  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезще-
тение за …………………………...........................................
..............................................................................………,
(временна неработоспособност, трудоустроява-
не, бременност и раждане, отглеждане на дете 
до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 
5-годишна възраст)
считано от ............... 20.... г.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Декларация за обстоятелствата за изпла-
щане на парични обезщетения за временна 
неработоспособност, бременност и раждане и 
трудоустрояване по болнични листове – прило-
жение № 1 към чл. 3, ал. 2 и 3 от Наредбата за 
паричните обезщетения и помощи от държавното 
обществено осигуряване (НПОПДОО).
3. Заявление-декларация за изплащане на 
парично обезщетение при бременност и раж-
дане на основание чл. 50, ал. 1 и 5 от Кодекса 
за социално осигуряване (КСО) за остатъка до 
410 дни – приложение № 2 към чл. 4, т. 1 от 
НПОПДОО.
4. Заявление-декларация за изплащане на па-
рично обезщетение при неизползване на отпуск 
за бременност и раждане на основание чл. 50а 
от КСО за остатъка до 410 дни – приложение 
№ 2а към чл. 4, т. 1 от НПОПДОО.
5. Заявление-декларация за изплащане на 
парично обезщетение при раждане на дете на 
основание чл. 50, ал. 6 и при осиновяване на 
дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, 
ал. 2 от КСО до 15 дни – приложение № 3 към 
чл. 4, т. 2 от НПОПДОО.
6. Заявление-декларация за изплащане на 
парично обезщетение при раждане на дете на 
основание чл. 50, ал. 7 от КСО след навършва-
не на 6-месечна възраст на детето за остатъка 
до 410 дни – приложение № 4 към чл. 4, т. 3 от 
НПОПДОО.
7. Заявление-декларация за изплащане на 
парично обезщетение при осиновяване на дете 
до 5-годишна възраст за срок до 365 дни на 
основание чл. 53в, ал. 1 от КСО – приложение 
№ 5 към чл. 4, т. 4 от НПОПДОО.
8. Заявление-декларация за изплащане на 
парично обезщетение при неизползване на 
отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна 
възраст на основание чл. 53г от КСО за срок до 
365 дни – приложение № 5а към чл. 4, т. 4 от 
НПОПДОО.
9. Заявление-декларация за изплащане на 
парично обезщетение при осиновяване на дете 
до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 3 
от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на 
предаване на детето за осиновяване за остатъка 
до 365 дни – приложение № 6 към чл. 4, т. 5 от 
НПОПДОО.
10. Заявление-декларация за изплаща-
не на парично обезщетение за отглеждане 
на дете до 2-годишна възраст на основа-
ние чл. 53 от КСО – приложение № 7 към  
чл. 4, т. 6 от НПОПДОО.
11. Заявление-декларация за изплащане на 
парично обезщетение при неизползване на отпуск 
за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на 
основание чл. 54 от КСО – приложение № 8 към 
чл. 4, т. 6 от НПОПДОО.
12. Акт за прекратяване на правоотношени-
ето – за справка.
13. Други ...............................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
Дата ...............  Подпис на лицето: ……………….......
(име и фамилия на заявителя/
упълномощеното лице)
гр. (с.) ...........................................................................
Националният осигурителен институт обра-
ботва и защитава личните Ви данни съобразно 
изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на 
Европейския парламент и на Съвета от 27 април 
2016 г. и на Закона за защита на личните данни 
(ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на 
интернет адрес: www.noi.bg.“
§ 30. Приложение № 16 към чл. 25 се из-
меня така:
„Приложение № 16 
към чл. 25
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 от КСО
от ...........................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ............................................................... мобилен телефон ................................................................... ,
електронен адрес ................................................................................................................................................ ,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ...............................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
чрез упълномощено лице: ........................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ...................................................................................................................... ,