Държавен вестник, бр. 63, 2024 г., стр. 5

БРОЙ  63	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  5  
„Приложение № 1 
към чл. 10, ал. 1
До НЗОК/РЗОК  .............................................  
ЗАЯВЛЕНИЕ 
ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ И ДРУГИ УСЛУГИ ПО ЧЛ. 82, АЛ. 1а И 3 
ОТ ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО НА БЪЛГАРСКИ ГРАЖДАНИ НАД 18-ГОДИШНА 
ВЪЗРАСТ 
ЗАЯВИТЕЛ 
 ..........................................................................................................................................................................................  
(име, презиме, фамилия) 
 
ЕГН/ЛНЧ   
  Данни от документа за самоличност на заявителя:   
ЛК № , изд. на дата: .. От МВР ....................................................  
Постоянен адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Настоящ адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Aдрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
 адреса съвпада с постоянен адрес    
 адреса съвпада с настоящ адрес   
 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Телефон:  ........................................  Факс: .................................................... Е-mail:  ....................................................  
 
ЗАКОНЕН ПРЕДСТАВИТЕЛ/НАСТОЙНИК/ПОПЕЧИТЕЛ 
В СЛУЧАЙ, ЧЕ ИМА ТАКЪВ: 
 ..........................................................................................................................................................................................  
(име, презиме, фамилия) 
ЕГН ,  
Постоянен адрес: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Настоящ адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................