Държавен вестник, бр. 44, 2010 г., стр. 63

БРОЙ  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  63  
Държавен фонд "Земеделие"
Разплащателна агенция
Отдел "Рибарство и аквакултури"
Заявка за авансово плащане
Версия  3
Изм. 0/
Представител:_______________________________________________________________________________
Фамилия: __________________________________________________________________________________
Лична карта/паспорт №: ____________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: __________________
град/село                                                                        община 
област 
1.
2.
3.
  Да 
1.
  Да
2.
                 Да          Непр.
3.
  Да          Непр.
4.
  Да 
5.
  Да 
A. Общи условия:
Банкова гаранция в размер на 110 на сто от стойността на заявеното авансово 
плащане за срока по Договора, удължен с шест месеца.                                
Попълва се от упълномощено лице
/в случай, че документите не са подадени лично от бенефициента/
Адрес:
Пълномощно №: ____________________/ дата: _____________________________________________
Местоположение на инвестицията____________________________________________________________________
Име: ________________________ Презиме: _____________________ Фамилия:______________________________
                                          
Име на бенефициента                                                                                                                                                                              подпис и печат
Документ за самоличност на бенефициента или на законния представител на 
бенефициента            
Документ за самоличност на лицето, което подава документите  (в случай на 
упълномощаване) 
Име на  гл. експерт от РРА-РА, проверил Заявката за авансово плащане                                                                                         подпис и печат
Име на младши експерт / експерт от РРА-РА, приел Заявката за авансово плащане                                                                     подпис и печат
IBAN: _______________________________________     Банков код (BIC): __________________________________
Нотариално заверено изрично пълномощно, в случай че документите не се 
подават   лично от бенефициента                
Б. Общи документи за всички кандидати
Удостоверение за банкова сметка от съответната банка към момента на 
подаване на Заявката за авансово плащане, идентична с тази, посочена в 
договора.
Информация за банковата сметка на бенефициента
 Декларирам, че не съм подал друга Заявка за авансово плащане по 
настоящия проект                  
Име: ___________________________ Презиме: _________________________________________________________
Банка: ___________________________________Банков клон_______________________________________
Кандидатствам за авансово плащане по проект с уникален идентификационен номер 
................................................................., одобрен по Договор за предоставяне на безвъзмездна финансова 
помощ № .............................
Размерът на авансовото плащане, което заявявам за изплащане по този проект е ........................................ 
Лична карта №: ______________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: ________________________________