Държавен вестник, бр. 1, 2004 г., стр. 34

С Т Р .  34
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  1
5. Детето/децата ми от 7 години до навършване на 18
години не посещава/т училище поради
...............................................................................................
(документ от РЕЛКК или ЦЕЛКК; ТЕЛК или НЕЛК)
6. Детето ми има установени трайни увреждания над
50 на сто ...............................................................ДА/НЕ.
7. Отглеждам детето/децата си в страната.
8. Брутният доход на семейството ми за предходните
шест месеца е:
Месец,
Брутен доход
Брутен доход
година
(цифром)
(словом)
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството, обла-
гаеми по Закона за облагане доходите
на физическите лица
........... лв.
II. Пенсии, без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване
........... лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработо-
способност и трудоустрояване
.......... лв.;
2. обезщетения за майчинство
.......... лв.;
3. обезщетения за безработица
........... лв.
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи
за деца)
........... лв.
V. Стипендии (с изключение на стипен-
диите на учащите се до
18-годишна възраст)
........... лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки за
деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от
Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на
инвалидите.
9. Известно ми е, че молба-декларация за получаване
на месечни помощи за дете до навършване на 18
години се подава всеки шест месеца.
10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата,
при които е отпусната помощта, се задължавам да
уведомя дирекцията “Социално подпомагане”, изп-
латила помощта, в 7-дневен срок.
11. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговорност
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на се-
мейството за предходните шест месеца спрямо ме-
сеца, за който се иска помощта;
2. Удостоверение от учебното заведение, че детето/
децата е/са записано/и като ученик/ци в ...…клас и
редовно посещава/т занятията;
3. Удостоверения за раждане на децата, които се от-
глеждат в семейството (за справка);
4. Лична карта (за справка);
5. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК
или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 7, ал. 4);
6. Копие от заповед на директора на дирекция “Со-
циално подпомагане”/решение на съда за наста-
няване на детето/децата в семейство на роднини,
близки или приемно семейство по реда на чл. 26
от Закона за закрила на детето (само в случаите
по чл. 7, ал. 2);
7. Копие от решение на съда за допускане на развод
между съпрузите;
8.
..............................................................................................
9.
..............................................................................................
*Забележка. Желая сумата да ми бъде преведена по банков
път ..........................................ДА/НЕ.
№ на сметка ...................................... ;
Банка .................................................. ;
Банков код ........................................ ;
Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. ...........................
Гр. ..................................
2. ...........................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:.........
.....................................................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г.
Гр.  ...............................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има/няма право на месечна помощ за отглеж-
дане на .............. дете/деца (брой деца) в размер на
.........................лв. на основание чл. 7, ал. ......., т. ..... от
Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дата ............... 200 ... г.
Име, длъжност:....................
Гр. ...................................
Подпис: ..................................
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, от-
говарящи на условията на закона, и се подава по пос-
тоянен адрес пред съответната дирекция “Социално
подпомагане”, както следва:
1. От майката или друг законен представител на детето.
2. От роднини, близки или приемни семейства за деца,
настанени по реда на чл. 26 от Закона за закрила на
детето.
3. От родителя, на когото е предоставено упражнява-
нето на родителските права—за деца с разведени ро-
дители.
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и доку-
ментите, посочени в образеца.
Приложение № 3
към т. 3
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД ..........................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за отглеждане на
дете до 1 година от неосигурена майка (осиновител-
ка/осиновител)
От ............................................................., ЕГН....................,
(име, презиме, фамилия на майката
(осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................