Държавен вестник, бр. 66, 2012 г., стр. 23

БРОЙ  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23 
Приложение № 11 
към чл. 12, ал. 1 и чл. 12а, ал. 1
П Р О Т О К О Л  №███ 
за блокиране и изтегляне от употреба или разрешаване употребата на органи, тъкани и клетки 
попълва се от отговорното лице по чл. 15г ЗТОТК 
__________________________________________________________________________ 
наименование на лечебното заведение и структурата, където се намират органите, тъканите и клетките   
         
дата /дд/мм/гггг/  
на съставяне на протокола 
    
час /чч/мм/ 
на 
съставяне 
на 
протокола 
 
идентификационен № на донора 
  
     стволови клетки  
     част от панкреас 
     част от черен дроб 
     фасция 
     кост 
     сухожилие 
     роговица 
     кожа 
     о  р  г  а  н  
__________________________________________________________________________________________________________
следва да се посочи видът на органите, тъканите и клетките   
След като анализира причината и обстоятелствата, свързани с постъпилото известие №…../………г. за блокиране на 
органи, тъкани и клетки, комисията взе следното решение: 
  
не потвърждава причината за блокиране на органите, 
тъканите и клетките  и разрешава употреба  
 
потвърждава причината за блокиране, предлага 
изтегляне от употреба и унищожаване на органите, 
тъканите и клетките   
  
променя причината за блокиране на органите, тъканите и 
клетките, предлага изтегляне от употреба и унищожаване  
 
потвърждава причината за блокиране, предлага 
изтегляне 
от 
употреба 
и 
предоставяне 
за 
диагностични и научно-медицински цели 
причини поради които тъканите/клетките не отговарят на изискванията (попълва се само при промяна)  
  изтекъл срок на годност 
  
нарушена цялост на етикета и/или върху него липсват или  
 
са нечетливи необходимите данни 
  непълна или неправилно 
 
попълнена придружаваща 
 
документация 
  
получена информация за потвърждение на сериозна 
 
нежелана реакция при донор/реципиент или сериозен 
 
инцидент с органите, тъканите и клетките  тъканите/клетките, 
който се дължи или може да 
 
повлияе на качеството и безопасността им 
  неправилно съхранение или 
 
транспорт 
  
несъответствие с изискванията за качество и безопасност, 
 
установено с проведени лабораторни изследвания 
  обемът 
не 
отговаря 
на 
нуждите 
за 
трансплантация 
  
 след вземането на кръвта е установено, че донорът е бил 
  носител на вирусна или бактериална трансмисивна 
  инфекция или подложен на интоксикация 
  положителни маркери за 
 
трансмисивни инфекции 
  
присадени органи, тъкани или клетки, чрез които е предадена 
 
 трансмисивна инфекция, която може да се предаде и с 
настоящите органи,  тъкани или клетки 
  необичайна консистенция, 
 
интегритет или цвят 
  
 възможност за предаване на заболяване или интоксикация на 
реципиента, тъй като впоследствие е установено, че 
  донорът е бил носител на инфекция 
  нарушена херметичност на 
 
опаковката 
  
 друга причина (моля отразете) 
______________________________________________ 
когато органите, тъканите и клетките  тъканите/клетките са изтеглени от употреба, се обозначават с надпис „изтеглен от 
употреба“ и се поставят в специално предназначен за целта контейнер 
______________________________________________________ 
трите имена на отговорното лице по чл. 15г ЗТОТК 
подпис 
протоколът се изпраща на ръководителя на лечебното заведение и Изпълнителната агенция по трансплантация“ 
22. Приложение № 13 към чл. 15, ал. 4, приложение № 14 към чл. 18, ал. 2 и приложение № 15 
към чл. 19 се изменят така: 
попълва се от отговорното лице по чл. 15г ЗТОТК
причини поради които тъканите/клетките не отговарят на изискванията (попълва се само при промяна)