Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 65

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  65  
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда 
на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
................................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................................., ЛК № ................................, издадена на ....... 20.... г.  
от ...............................................................
Дата ...........................................................	
Подпис на лицето,
гр. (с.) .......................................................	
което иска помощта: ........................................
Приложение № 17 
към чл. 26
Вх. № в ТП на НОИ .............../.......20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. …………..…….............................……………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице
по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
от ..................................................................................................................................................................................………,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...........................................................,
адрес за кореспонденция .........................................................................................................................................………..
........................................................................................................................................................................................………,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .............................................., мобилен телефон .................................................................................................,
електронен адрес..................................................................................................................................................................
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ............................................................................................................................................
(съпруг/съпруга/пълнолетно дете/родител/законен представител на непълнолетно 
дете)
на ..........................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..........................,
             (име, презиме и фамилия на починалото лице)
починал на .............................. 20.... г. вследствие на ...................................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или  професионална 
болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ........................................................................................... 
(наименование на осигурителя/посочване на дейност-
та като самоосигуряващо се лице)
и от името на непълнолетното ми дете .........................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на детето)
да ми бъде изплатена помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт 
на осигурено лице.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не ми е изплащана помощ за същото лице.
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е:
IBAN .............................................................................................................................., BIC ......................................,
при банка .........................................................................................
                              (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.