Държавен вестник, бр. 90, 2012 г., стр. 39

БРОЙ  90	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  39 
Приложение № 15
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
.............…………………………………………………
ОБЛАСТ ………………...........………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ
за заличаване от избирателните списъци за национален референдум
(по чл. 56, ал. 1, изр. второ от ИК във връзка с § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
от ………………………………........…………………....………,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД № .………..............…., 
изд. на ................................ от …………………………, постоянен адрес ……....……..………………........................................…....
............................................................................................................................................................................................….
Желая да бъда заличен/а от избирателния списък за националния референдум на 27 януари 2013 г.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждането на национален 
референдум на 27 януари 2013 г.
Дата ……………………..	
Подпис:
Данните за име, ЕГН, постоянен адрес се попълват съгласно личната карта/зелен паспорт за 
гражданите по § 9а от ПЗР от ЗБЛД.
Заявлението се подава до съответната общинска администрация след представяне на документ за 
самоличност.
Отказът за заличаване от избирателните списъци по постоянен адрес за национален референдум се 
съобщава на заявителя незабавно и може да се обжалва пред районния съд по реда на чл. 48, ал. 1 от Изборния 
кодекс в срок до два дни от съобщението.
Приложение № 16
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
…………………………………………………………..
ОБЛАСТ ………………………………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ
за гласуване с подвижна избирателна урна
в национален референдум
(по чл. 176, ал. 1 от ИК във вр. с § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
от ……………………………………………................................................................................……....…………………………………,
 (собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД, № ………………….., изд. 
на ........................................... от …………………………, постоянен адрес …………………………………………………....……..……………,
настоящ адрес  .........................................…………..................................................................................……..……………..…….
Желая да гласувам в националния референдум на 27 януари 2013 г. с подвижна избирателна урна.
Прилагам копие от документ № ……………..…, на ТЕЛК/НЕЛК …………………………………………………………………
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждането на национален 
референдум на 27 януари 2013 г.
Дата ……………………..	
Подпис:
Заявлението се подава не по-късно от 30 дни преди деня на националния референдум  чрез писмо, 
факс или електронна форма от гласоподаватели с трайни увреждания, които не им позволяват да гласуват на 
национален референдум в изборното помещение и желаят да гласуват с подвижна избирателна урна. 
Данните за име, ЕГН и постоянен адрес се попълват съгласно личната карта/зелен паспорт за 
гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД.
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и към него се прилага копие от документ от ТЕЛК/
НЕЛК и се подава до кмета на община/район/кметство по постоянен адрес на гражданина.
Ако постоянният и настоящият адрес са в различни населени места в страната, заявлението може 
да бъде подадено и по настоящ адрес. В този случай е необходимо предварително да е било подадено заявление 
за вписване в списък за гласуване по настоящ адрес (Приложение № 12).
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-малко 
една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 гласоподаватели, заявили 
желание да гласуват с подвижна избирателна урна.