Държавен вестник, бр. 62, 2014 г., стр. 76

СТР.  76	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  62
Приложение № 48-МИ 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ………………………………………… 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет  
(по чл. 152, т. 3 и чл. 153 от Изборния кодекс) 
 
1. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване.......................................................................................... 
2. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
3. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
...................................................................................................................………………………… 
7. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
................................................................................................................................................ 
 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на независим кандидат за 
………………………………………………………………………………………………….. 
(общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в изборите за …………………………………………………………………………………….,  
(общински съветници/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в ……………………………………………………………………………… на………………г. 
(община/район/кметство) 
както следва: 
 
......................................................................................................., ЕГН/ЛН ................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ........................................................................................ 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 от ИК): 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
..................................................................................... 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани от ЦИК във връзка с 
регистрацията на инициативния комитет за участие в изборите. 
 
Подписи: 
1. ........................................................ 
2. ......................................................... 
3. ........................................................ 
............................................................ 
7. ......................................................... 
Приложение № 48-МИ