Държавен вестник, бр. 95, 2005 г., стр. 28

С Т Р .  28
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  95
Приложение № 3
към чл. 14, ал. 2
     Министерство
 на здравеопазването
  ...........................
         ПРОТОКОЛ № ......../.........
 (лечебно заведение)
за предписване на лекарства
Днес, ............................, комисия в състав (имена, длъжност, специалност):
1. .............................................................................................................................................................................................. ,
2. .............................................................................................................................................................................................. ,
3. .............................................................................................................................................................................................. ,
разгледа представената от лекуващия лекар медицинска документация,
включваща и анамнеза и статус на пациента (име, презиме и фамилия):
.........................................................................................................................., EГН ..........................................................
Адрес (гр./с., ул. №) ................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Въз основа на горното комисията установи, че пациентът страда от:
 Диагноза: .................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Проведеното досега лечение е:
Разширена терапевтична схема:
Комисията предлага по-нататъшното лечение на пациента да продължи/да
започне със следното:
лекарство/а от приложение № 1
за срок  .................. месеца.
 Протоколът е валиден до............ 200.....г.
...............................................
(трите имена на ръководителя
1. ..........................................................
на лечебното заведение,
2. ..........................................................
назначил комисията)
3. ..........................................................
(подписи)
Дата: ................................. (печат)
Приложение № 4
към чл. 14, ал. 3
Наименование на лечебното заведение
Карта № .............../................200.... г.
за предписване и получаване на лекарства
по реда на Наредбата за реда за заплащане от републиканския
бюджет на лечението на българските граждани за заболявания, извън обхвата на задължителното
здравно осигуряване
Име:
ЕГН:
Адрес:
Заболяване:
МКБ
Лекар:
подпис
печат
Предписани лекарства
Отпуснати лекарства
дата
наименование
количество
лекар
дата
количество
фармацевт
(подпис,
(подпис,
печат)
печат)