Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 54

СТР.  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  50
Заявявам/е  за регистрация …………….....................................................................................................,
 (наименование на местната коалиция от партии според решението за 
образуването є) 
в състава на която са включени следните партии/коалиции от партии, регистрирани в ЦИК:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
за участие в изборите за .........................................................................................................................................
	
	
	
	
	
(общински съветници/кмет на община/кмет на кметство)
на 23 октомври 2011 г. в ......................................................................................................................................
(община, кметство)
Заявявам/е наименованието на местната коалиция, което да бъде изписано в бюлетината: 
.....................................................................................................................................................................................
Прилагам/е следните документи (по чл. 95, ал. 5 от ИК):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти:
.....................................................................................................................................................................................
Съгласен/ни съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане 
на изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
Подписи:
Печат на коалицията (ако има такъв) 
Партиите от състава на една регистрирана в ЦИК коалиция от партии не могат да се 
регистрират самостоятелно в общинската избирателна комисия, нито да влизат поотделно, извън 
коалицията от партии, в която са регистрирани в ЦИК, в други коалиции от партии на територията 
на общината.
Местните коалиции от партии, които ще участват в изборите за общински съветници и кметове 
в съответната община, се регистрират в общинската избирателна комисия не по-късно от 55 дни преди 
изборния ден. 
Заявлението се представя по решение на ръководството на местната коалиция от партии, 
компетентно съгласно решението за образуване на коалицията, и се подписва от представляващите 
коалицията от партии лица или от изрично упълномощени от тях лица. В заявлението се посочва за 
кой вид избори се иска регистрация. В заявлението се посочва пълното или съкратено наименование на 
коалицията от партии, което ще бъде изписано в бюлетината.
За всеки отделен вид избори се подава отделно заявление.
Към заявлението на местна коалиция от партии, различна от регистрираната в Централната 
избирателна комисия, се прилагат: 
1. решение за образуване на коалицията от партии, в което се посочва кой е упълномощен 
да я представлява и за кои избори се създава; решението трябва да е подписано от упълномощени 
представители на съставящите я партии и коалиции от партии; когато решението е за участие в 
повече от един вид избори в общинската избирателна комисия, се представя само един оригинал за 
съответната община;
2. образец от подписите на лицата, представляващи коалицията от партии;
3. образец от печата на коалицията от партии, ако има такъв;
4. пълномощни на лицата, подписали решението за образуване на коалицията от партии;
5. удостоверение за регистрация по чл. 26, ал. 1, т. 10 от ИК за всяка от участващите в 
коалицията партии или коалиции от партии; 
6. удостоверение за новооткрита банкова сметка на името на една от включените в състава є 
партии, която ще обслужва само предизборната кампания.