Държавен вестник, бр. 79, 2013 г., стр. 84

СТР.  84	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  79
Приложение № 17
към чл. 91, ал. 4
   
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
 с постоянен адрес:
гр.(с)..................................  пощ. код                   ул.№/(ж.к.)………....................................…, бл..…, вх...., ет...,ап....
ЕГН/ЛНЧ
                
ПРОТОКОЛ
за извършване на проверка за употреба на наркотични или упойващи  вещества
ОБЛАСТНА ДИРЕКЦИЯ НА МВР........................................................................................
....................................................................................................................звено/структура
рег №
дата на рег №
Днес...................20....г., подписаният......................................................................................................................,
     име,презиме,фамилия
установих че ………………………………………......….……...............................……,
                                                           име, презиме, фамилия
на длъжност......................................................при...............................................гр................................................................,
в присъствието на свидетеля:
.............................................................................................................................................................
                                                       три имена, ЕГН и постоянен или настоящ адрес
I. Начин на управление на МПС, атмосферните условия и пътното платно.
1.Начин на шофиране:
  1.1 без собствени наблюдения
  1.2           сигурно
                 несигурно
  1.3 движение на зигзаг
  1.4. отклонение от правата  посока на движени
е  до  ............  м
 1.5 наблюдение в продължение на отсечка от
.................
м
1.6 несъобразена скорост
 1.7 движение на опасна дистанция до предното
МПС
1.8 друго, което буди съмнения
......................................
2. Работа с МПС:
 2.1 прекъсване на двигателя  при потегля
не/ спиране
2.2 несигурно превключване на скоростите
/ боравене с
уредите за управление
2.4 ненужно форсиране на
двигателя
2.5 външни повреди по МПС
........................................................................
..............................
 2.5 Други: описание
........................................................................
........................................................................
............................................................
3.Състояние на пътното платно:
  3.1. добро
  3.2 лошо
  3.3 ремонтни дейности
  3.4  лошо осветено
  3.5 мокро
4. Атмосферни условия
   4.1 дъжд лед/сняг
  4.3 мъгла
  4.4. при дневна светлина
  4.5 смрачаване
  4.6 тъмно
проява признаци на употреба на наркотични или упойващи вещества изразяващи се в следното:
при управление на МПС рег. №...................         марка ........................................модел........................................,
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
                                    Описва се посоката на движение и мястото на проверката
 Начало на проверката
4.1. Настроение/поведение:
4.1.1 спокойно, владее се
4.1.2 възбудено
4.1.3 неподходящо радостно
4. 1.4 безчувствено, притъпено
4.1.5 без дистанция
4. 1.6 провокативно
4.1.7 агресивно
II. Начина на поведение по време на проверката.
ЕГН/ЛНЧ
                
4.2. Слизане от МПС:
  4.2.1  нормално
 4.2.2 нарушено равнове сие
4.3. Походка:
 4.3.1 сигурна
  4.3.2 провлачена
  4.3.3 с клатене
 4.3.4 със залитане
4.4.Изговор, произношение
 4.4.1ясно
  4.4.2 на срички, заеквайки
 4. 4.3 замазано, неясно
 4. 4.4завалено,неразбрано
 5. Съмнителни
физ. признаци:
   5.1 потене (обилно)
   5.2 треперене
   5.3 безпокойство
6 Изговор, произношение:
  6.1. ясно
  6.2  на срички, заеквайки
  6.3 завалено, неразбрано
7. Мирис на алкохол:
   7.1 да
   7.2 не
 8 Очи:
  8.1 без особености
  8.2 зачервени конюнктиви
  8.3воднисти/блестящи
  8.4  неспокойни
9. Светлина на
 мястото на тестване:
  9.1 дневна светлина
  9.2 през нощта/на
улично осветление
10 Зеници:
 дясна около ..............................мм
 лява около ...............................мм
  10.1 реагира на светлина незабавно
  10.2 забавена реакция на светлина
11Проверка за алкохол:
  11.1 техническо средство №
......................................
  11.2 показания:
талона за медицинско изследване №
час на издаване
 Край на проверката
12Проверка за употреба  на упойващи или наркотични вещества
  12.1 на уреда №............................№ на пробата..........
  12.2 еднократен тест :
час, минути
Забележка: отказът на провереното лице да подпише протокола
се установява с подпис на един свидетел.
ПРОВЕРЕН:…………………...
                   подпис
Дата .....................
СВИДЕТЕЛ:……………………………………......................................................................
                               три имена и точен адрес на свидетеля по лична карта
Подпис:............................................
Настоящия протокол се състави в три еднообразни екземпляра
час, минути
ДА
НЕ
час, минути
ИЗВЪРШИЛ ПРОВЕРКАТА:…………………...
                   подпис
Дата .....................