Държавен вестник, бр. 67, 2011 г., стр. 15

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
Приложение № 65
Избирателна секция №
ПРОТОКОЛ
за предаване и приемане на избирателния списък
(по чл. 187, ал. 3 във връзка с ал. 1, т. 4 и чл. 45, ал. 2 от Изборния кодекс)
Днес, .............. 2011 г., в ................ ч. секционната избирателна комисия в избирателна секция 
№ ......................................................, населено място...................., община/район/кметство ........................
......., област .............................., получи от ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино, фамилно име)
като ръководител на ..............................................................................................................................................
(място за изтърпяване на наказанието лишаване от свобода и за задържане)
избирателния списък за произвеждане на изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 
2011 г.:
1.
Общ брой избиратели 
....................................................................
(с думи)
..............................................
(с цифри)
Подпис на  ръководителя на място за изтърпяване на наказанието лишаване от свобода и за задържане:
Председател на СИК:
Протоколът се съставя и подписва в три еднообразни екземпляра – по един за секционната 
избирателна комисия, за общинската избирателна комисия и за ръководителя на място за изтърпяване 
на наказанието лишаване от свобода и за задържане.
Приложение № 97
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 154, ал. 1 от Изборния кодекс
Подписаният(ата) .............................................................................................................................................,
(собствено, бащино (ако е приложимо), фамилно име)
ЕГН .............................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД 
№ ......................, издаден на .................. от ...................., № на удостоверението за пребиваване и датата 
на регистрацията, посочена в него..................................................................., постоянен адрес/адрес на 
пребиваване .......................................................................................................................................................................,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
направеното от мен дарение  на:
................................................................................................................................................................................................,
(политическа партия/коалиция от партии/инициативен комитет)
представляващо ................................................................................................................................................................
в размер на .................................. лв., е със следния произход:
.................................................................................................................................................................................................
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране 
на неверни обстоятелства.
.....................................................
Декларатор:
.......................................
(подпис)
Декларацията се подава от всяко физическо лице – български гражданин или гражданин на друга 
държава – членка на ЕС, който има избирателни права съгласно ИК общият размер на даренията 
на което към политическа партия/коалиция от партии/инициативен комитет надхвърля 1000 лв.