Държавен вестник, бр. 43, 2017 г., стр. 37

БРОЙ  43	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
 
2
 
III. Полагаме грижи за отглеждането на: 
1.
…………………………………………... ………………………………………………………………………
                               (трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
 ЕГН………………………………….,удостоверение за раждане:………………от…………………………., 
гражданство:………………………….: 
Влязло 
в 
сила 
ЕР 
на 
ТЕЛК/НЕЛК 
№.....................................от 
.............................., 
срок 
до:.......................................... 
Диагноза:......................................................................................................................., 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:............................%, 
дата 
на 
инвалидизиране:............................, 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради: ........................................................................ 
............................................................................................................................................................................. 
(моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
 
2. 
…………………………………………... ……………………………………………………………….. 
                               (трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
 ЕГН………………………………….,удостоверение за раждане:………………от…………………………., 
гражданство:………………………….: 
Влязло 
в 
сила 
ЕР 
на 
ТЕЛК/НЕЛК 
№.....................................от 
.............................., 
срок 
до:.......................................... 
Диагноза:......................................................................................................................., 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:............................%, 
дата 
на 
инвалидизиране:............................, 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради: ........................................................................ 
.......................................................................................................................................................................................
(моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
 
3. 
…………………………………………... …………………………………………………………………..
                              (трите имена на детето,  за което се иска месечната помощ) 
 ЕГН………………………………….,удостоверение за раждане:………………от…………………………., 
гражданство:………………………….: 
Влязло 
в 
сила 
ЕР 
на 
ТЕЛК/НЕЛК 
№.....................................от 
.............................., 
срок 
до:.......................................... 
Диагноза:......................................................................................................................., 
Вид 
и 
степен 
на 
увреждане/трайно 
намалена 
работоспособност:............................%, 
дата 
на 
инвалидизиране:............................, 
Вид на експертизата: освидетелстване/преосвидетелстване 
Преосвидетелстването пред ТЕЛК/НЕЛК е забавено поради: ........................................................................ 
.......................................................................................................................................................................................
(моля, посочете причината, отразена в експертното решение на ТЕЛК) 
 
IV. Детето/децата  живее/живеят постоянно в страната - ДА/НЕ; 
V. Детето/децата не е/са настанено/настанени в лечебно заведение, специализирана институция или
социална услуга - резидентен тип, на пълна държавна или общинска издръжка - ДА/НЕ; 
VI. Детето/децата ми, за което/които се иска месечната помощ, не е/не са настанено/и за отглеждане извън 
семейството по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - ДА/НЕ (само за родители (осиновители), 
настойници, попечители) ; 
VII. Детето е навършило 18-годишна възраст, но продължава средното си образование (само за дете, 
навършило пълнолетие, до навършване на 20 години) - ДА/НЕ; 
VIII. При всяка промяна на декларираните по-горе обстоятелства се задължавам да уведомя писмено 
дирекция "Социално подпомагане" в срок не по късно от 30 дни от настъпването им.  
IX. В случаите по т. VII, когато детето ми се обучава в училище извън системата на Министерството на 
образованието и науката, се задължавам да представям в дирекция “Социално подпомагане” 
удостоверение от училището, че детето ми е записано като ученик в срок до 31.10. за новата учебна 
година. 
X Известно ми е, че при недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при 
неизпълнение на задължението по предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно 
получаване на семейни помощи, ще бъда лишен от тези помощи до възстановяване на дължимите суми, 
но за срок, не по-дълъг от една година. 
XI. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.