Държавен вестник, бр. 61, 2019 г., стр. 72

СТР.  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  61
Приложение № 18  
към чл. 57, ал. 1, т. 1
Вх. № ............. от .............
ДО
ДИРЕКТОРА НА
.............................................................................
............................................................................ ,
(департамент към висше училище)
гр. .......................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ....................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
роден/а в гр. (с.) .............................................. , 
обл. .................................................................... ,
завършил/а ....................................................... ,
           (висше училище) 
гр. ...................................................................... ,
образователно-квалификационна степен ......
............................................................................ ,
специалност: .................................................... ,
диплома № ............................./.......................... ,
                                          (дата)
месторабота ...................................................... , 
гр. (с.) ................................................................ ,
обл. .................................................................... , 
длъжност .......................................................... ,
дом. адрес: ........................................................ , 
тел.: ................................................................... .
Моля, да бъда допуснат/а до процедура за 
придобиване на..................................................
.............................................................................
професионално-квалификационна степен.
Прилагам:
1. заверено от мен копие на диплома за за-
вършено образование;
2. заверено от мен  копие на трудовата ми 
книжка;
3. .........................................................................
4. .........................................................................
5. .........................................................................
6. .........................................................................
Дата: .......................... Подпис: ......................
.......................................
(име и фамилия на  
заявителя)
Приложение № 19  
към чл. 81, ал. 3 и чл. 89, ал. 7
ДЕКЛАРАЦИЯ
Подписаният/ата ............................................. ,
                           (име, презиме, фамилия)
жител на гр. ..................................................... , 
община .............................................................. ,
адрес: гр. ........................................................... , 
община .............................................................. ,
ул. .......................................................................  
№ .............................................., бл. № .............. , 
ап. ............................................, ет. .................... .
В качеството си на член на комисия/
длъжностно лице, определена/определено със 
Заповед № ............................... от .................. г.
на ........................................................................
............................................................................ ,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
Не съм свързано лице по смисъла на § 1, 
т. 15 от допълнителните разпоредби на Закона 
за противодействие на корупцията и отнема-
не на незаконно придобитото имущество  с 
лицата, които следва да бъдат атестирани/с 
лицата, които управляват и представляват 
организациите, с одобрени програми за 
обучение за повишаване на квалификацията 
на педагогическите специалисти и вписани 
в Информационния регистър за одобрените 
програми за обучение за повишаване на 
квалификацията на педагогическите спе-
циалисти. 
Заявявам, че ще спазвам поверителността 
на всички данни или документи, които са 
ми били поверени, които съм открил или 
изготвил в хода на изпълнение на задълже-
нията ми.
Известна ми е отговорността по чл. 313 
от Наказателния кодекс за посочване на не-
верни данни.
Дата: ................ 
ДЕКЛАРАТОР: ...............
..............................................
(подпис)