Държавен вестник, бр. 104, 2014 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  104
3. Запознати сме с разпоредбата на чл. 55, ал. 5 от Закона за обществените поръчки, че заявявайки 
желанието си да бъдем подизпълнител в офертата на посочения по-горе участник, нямаме право да 
се явим като участник в горепосочената процедура и да представим самостоятелна оферта.
Дата 
............................/ ............................/ ............................
Име и фамилия
..........................................................................................
Подпис (и печат) 
...........................................................................................
Образец № 5
СПИСЪК 
по чл. 51, ал. 1, т. 1 ЗОП18 
Подписаният/ата .............................................................................................................................................
(трите имена)
данни по документ за самоличност ..................................................................................................................
 (номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ...............................................................................................................................................
(длъжност)
на ........................................................................................................................................................................... , 
(наименование на участника)
ЕИК/БУЛСТАТ ....................................................... – участник в процедура за възлагане на обществена 
поръчка с предмет „……………………“, заявяваме, че през последните 3 (три) години считано до датата на 
подаване на нашата оферта сме изпълнили описаните по-долу доставки/услуги (посочва се вярното 
с оглед обекта на конкретната обществена поръчка), еднакви или сходни с предмета на конкретната 
обществена поръчка, както следва:
№
Предмет на изпълне-
ната доставка/услуга 
и кратко описание
Стойност/цена (без ДДС) 
и количество/брой/обем 
на изпълнената доставка/
услуга19
Крайна дата на изпъл-
нение на доставката/
услугата
Получател на 
доставката/ 
услугата 
1.
2.
В подкрепа на посочените в списъка доставки или услуги, изпълнени от нас, прилагаме следните 
доказателства по чл. 51, ал. 4 ЗОП20:
1...................................................................................................................................................………………………
2...................................................................................................................................................………………………
Дата 
............................/ ............................/ ............................
Име и фамилия
..........................................................................................
Подпис (и печат) 
...........................................................................................
Образец № 6
СПИСЪК 
по чл. 51, ал. 1, т. 2 ЗОП21 
Подписаният/ата .............................................................................................................................................
(трите имена)
данни по документ за самоличност ..................................................................................................................
 (номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ...............................................................................................................................................
(длъжност)
на ........................................................................................................................................................................... , 
(наименование на участника)
ЕИК/БУЛСТАТ ...................................................................................................................  – участник в про-
цедура за възлагане на обществена поръчка с предмет „……………………“, заявяваме, че през последните  
5 (пет) години считано до датата на подаване на нашата оферта сме изпълнили описаното по-долу 
строителство, както следва:
18  Образецът може да се използва, когато при обществена поръчка за доставка или услуга възложителят е 
поставил изискване за представяне на списък по чл. 51, ал. 1, т. 1 ЗОП. Документът се прилага в Плик № 1.
19 Колоната се включва в списъка, когато възложителят е поставил изискване за доказване на опит в 
изпълнение на еднакви или сходни с предмета на обществената поръчка доставки/услуги на определена 
стойност и/или в определен обем/количество, съобразено със стойността и обема на конкретната об-
ществена поръчка.
20 Изброяват се конкретните приложени от участника документи или конкретните регистри, на които той 
се позовава. Участникът може да прилага или да се позовава на едно или повече от изброените в чл. 51, 
ал. 4 ЗОП доказателства.
21 Образецът може да се използва, когато възложителят е поставил изискване в процедурата за представяне 
на списък по чл. 51, ал. 1, т. 2 ЗОП. Документът се прилага в Плик № 1.