Държавен вестник, бр. 54, 2021 г., стр. 61

БРОЙ  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  61  
1. Заявявам, че желая да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в
____________________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
_____________________________________________________________________________________________, както следва:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
1.1. 5 Натрупани средства от лични вноски:
1.1.1. осигурителен договор № ____________________________________ 5 частично – __________________  лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.1.2. осигурителен договор № ________________________________________ 5 частично – _____________________    лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.2. 5 Натрупани средства от вноски на работодател: 
1.2.1. осигурителен договор № ________________________________________ 5 частично – ____________________  лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.2.2. осигурителен договор № ________________________________________ 5 частично – ____________________  лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.3. 5 Натрупани средства от вноски на друг осигурител:
1.3.1. осигурителен договор № ________________________________________ 5 частично – ____________________  лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.3.2. осигурителен договор № ________________________________________ 5 частично – ___________________  лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.4. 5 Всички натрупани по индивидуалната ми партида средства, с изключение на тези от вноски 
на работодател или друг осигурител, за които е предвидено ограничение за прехвърлянето им. Де­
кларирам, че средствата по партидата ми са натрупани от: 
5 лични вноски    5 вноски на работодател    5 вноски на друг осигурител
2. Заявявам, че желая да прехвърля посочените средства от индивидуалната ми партида в друг фонд 
за допълнително доброволно пенсионно осигуряване поради:
2.1. 5 възможността да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в друг фонд 
(веднъж в рамките на календарната година);
2.2. 5 възможността да прехвърля натрупани средства от лични вноски по индивидуалната ми пар­
тида в друг фонд по партида на съпруга(та) ми или на друг мой роднина по права линия (веднъж в 
рамките на календарната година);
2.3. 5 несъгласие с направени промени в правилника за организацията и дейността на фонда, в 
който съм осигурен;
2.4. 5 несъгласие с направени промени в инвестиционната политика на фонда, в който съм осигурен;
2.5. 5 преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда, в 
който съм осигурен.
3. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в
___________________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
____________________________________________________________________________________________________________.
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
4. В случаите по т. 2.2 желая средствата от индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в по­
сочения в т. 3 фонд по индивидуална(и) партида(и) на следното лице/лица: 
4.1. ______________________________________________________________________________ 5555555555
(трите имена и ЕГН на съпруга(та) и/или на друг роднина по права линия до втора степен и посочване 
на връзката)
Размер на средствата, които да бъдат прехвърлени на това лице
 ___________________________________________________________________________________