Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
Приложение № 4 
към т. 4 
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи  за отглеждане на дете до 1 година от неосигурена майка (осинови-
телка/осиновител) и осигурена майка, която не отговаря на условията на чл. 48а и чл. 52а от Кодекса 
за социално осигуряване
От …………………………………………………………………………............................................….., ЕГН …...................……………………...
(име, презиме, фамилия на майката (осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен .........................................................................................................  ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................................  ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................................  ДА/НЕ
Учащ се във висше училище ....................................…………………………………... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование …................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ......................................................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Съпруг: ……...……………………..........................…………………………………….., ЕГН ………...................................………………..
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………........................………………, община ……............………………., обл. …........………………….,
ж. к. …………………........……………………, бул./ул. ………………...................................................………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта №……….....…………………, издадена на ……………......………. от МВР гр. ………..................................…………
Гражданство: .................................................................................................
Осигурен  ........................................................................................................  ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................................  ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................................  ДА/НЕ
Учащ се във висше училище .......................................................................  ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование...................  ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ......................................................................................... ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето): 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчинство и не получавам обезщетение за бременност, 
раждане и отглеждане на дете по реда на Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за 
бременност и раждане, поради това че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО.