Държавен вестник, бр. 1, 2011 г., стр. 70

СТР.  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
Попълва се от платеца на дохода
Попълва се от приходната администрация
Наименование/Име __________________________________________
Териториална дирекция на НАП _______________________________________
ЕИК/ Служебен номер ________________________________________
Входящ № и дата __________________________/ _________ 20____ год.
Орган по приходите, 
Адрес за кореспонденция _____________________________________
приел справката
_________________________________________тел._______________
>> Отбележете, ако справката се подава при прекратяване с ликвидация или с обявяване в несъстоятелност в срока по чл. 162 от ЗКПО
Изх.№ на справката ______________________/ __________20____ год.
>> Отбележете, ако справката е изготвена от правоприемник и съдържа данни за изплатени доходи от преобразуваното 
Справката съдържа ______ бр. страници
или прехвърленото предприятие
                                                                       СПРАВКА ЗА ИЗПЛАТЕНИ ДОХОДИ НА ФИЗИЧЕСКИ ЛИЦА ПРЕЗ 20….. Г. 
                        През  20…... година изплатихме доходи на физически лица, както следва: 
№ ЧФЛ* И**
ЕГН /ЛНЧ/ЕИК или 
              Адрес в чужбина
Изплатен 
Удържан       Вид доход
служебен номер/***
Държава
Населено място,
доход
данък
Код Наименование
улица, №
(лева)
(лева)
1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
Легенда:  * ЧФЛ - чуждестранно физическо лице
Обща сума:
                  ** И - идентификатор 
         *** ЕГН - единен граждански номер; ЛНЧ - личен номер на чужденец; ЕИК - единен идентификационен код БУЛСТАТ или служебен номер от регистъра на НАП
Изготвил: ______________________________
     Ръководител: __________________
                      /собствено и фамилно име/
                                /подпис и печат/
Подпис: _________________
Забележки: 1. Справката се изисква на основание чл. 73, ал. 1 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица (ЗДДФЛ). Представя се от предприятия и от самоосигуряващи се лица 
платци на доходи на физически лица през данъчната година. В Справката не се включват само: изплатените доходи от трудови правоотношения и от задължително социално осигуряване, както и
доходите, изплатени на чуждестранни физически лица, подлежащи на облагане с окончателен данък и на деклариране по реда на чл. 55 от ЗДДФЛ
2. Доходите по чл. 38, ал. 1 от ЗДДФЛ се включват в справката за годината през която е взето решението за разпределяне на дивидента, съответно за данъчната година на начисляването на разхода 
в случаите на скрито разпределение на печалбата, или за данъчната година на начисляване на ликвидационния дял. 
3. Справката се изготвя в два екземпляра, от които един за приходната администрация и един за платеца на доходите. При преобразуване или прехвърляне на предприятие справката се изготвя от правоприемника
4. Справката се представя в Териториалната дирекция на НАП по мястото на регистрация на платеца в срок до 30 април на следващата година. При прекратяване с ликвидация или с обявяване в
несъстоятелност на предприятието справката се представя в сроковете и по реда за подаване на данъчната декларация по чл. 162 от ЗКПО. За непредставяне или несвоевременно  представяне
на справката виновните лица се наказват с глоба на основание чл. 82 от ЗДДФЛ. 
5. Предприятията, изплатили доходи на повече от 10 физически лица, представят справките си само на електронен носител във формат и по ред, одобрен от изпълнителния директор на НАП
6. Справка, която не съдържа всички изискуеми данни, не се счита за достоверна и не се приема!
Собствено име, презиме и фамилно име
5