Държавен вестник, бр. 110, 2013 г., стр. 50

СТР.  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  110
Приложение № 4д 
към чл. 26к, ал. 2
Вх. № .............. 	
ДО
Дата .............. г. 	
НАЧАЛНИКА НА
 	
МИТНИЦА .........................
УВЕДОМЛЕНИЕ
от лицата по чл. 12, ал. 4, т. 1 от закона и лицата, при чиято дейност се образуват отпадъци от тютюн, 
които не попадат в обхвата на чл. 12, ал. 1, т. 2 от Закона за акцизите и данъчните складове 
...............................................................................................................................................................................................,
представляван от ...............................................................................................................................................................,
ЕГН/ЛНЧ .................................................................,
ЕИК ...........................................................................,
ИНДС……………………………………….................................
Седалище и адрес на управление:
Държава ………............... Област …...............…… Община …............. Населено място ….......... Пощенски код …..... 
Улица ................................................................................................................. Номер .................................................... 
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Адрес за кореспонденция:
Държава ………............... Област …...............…… Община …............. Населено място ….......... Пощенски код …..... 
Улица ................................................................................................................. Номер .................................................... 
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Лице за контакти: ……………….............................................................................................………………………………………………
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Адрес на данъчния склад или обекта, в който се образуват отпадъците от тютюн, или обекта на лицето по 
чл. 12, ал. 4, т. 1 от закона: ..............................................................................................................................................
Във връзка с чл. 26к, ал. 2 ППЗАДС Ви предоставям следната информация:
1.	
……………………………….....................................................................................................……………………………………………
(описание на отпадъците по чл. 26к, ал. 1 и тяхното количество)
2.	
……………………………….....................................................................................................……………………………………………
(име/наименование и адрес на превозвача)
3.	
……………………………….....................................................................................................……………………………………………
(място на получаване и разтоварване на отпадъците по чл. 26к, ал. 1 на територията на страната)
4.	
……………………………….....................................................................................................……………………………………………
(срок, в който отпадъците по чл. 26к, ал. 1 трябва да бъдат получени и разтоварени на територията на 
страната)
5.	
……………………………….....................................................................................................……………………………………………
(предназначение на отпадъците по чл. 26к, ал. 1)
6.	
……………………………….....................................................................................................……………………………………………
(име/наименование и адрес на лицето, което ще извърши съответната дейност по чл. 12, ал. 4 от закона)
Към уведомлението прилагам: 
………………………………………………………………...............................................................................................……………………………..
(копие на договор с лицето, което ще извършва дейностите по чл. 12, ал. 4 от закона, друг документ, удостоверяващ 
предназначението, както и други относими към уведомлението документи по преценка на лицето)
...................................... 
(име, подпис, печат)
Предоставените от Вас данни са защитени съгласно Закона за защита на личните данни и нормативните 
актове, регламентиращи защитата на информация, и се обработват само във връзка с осъществяването на 
установените със закон функции на Агенция „Митници“.
Адрес на Централното митническо управление на Агенция „Митници“: София,
ул. Г. С. Раковски 47.