Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 6

С Т Р .  6
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  13
Имам завършена образователна степен
....................................................................................................
в областта на .................................................... науки.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Не упражнявам трудова дейност, за която
подлежа на задължително осигуряване по чл. 4 от
Кодекса за социално осигуряване.
2. Нямам отпусната пенсия.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостове-
рение за настоящ адрес за лицата, избрали да пода-
дат документи по настоящ адрес.
3. Документ за редовно поддържана регистра-
ция като безработно лице в Агенцията по заетост-
та най-малко 12 месеца, предхождащи месеца на
подаване на настоящото заявление.
4. Удостоверение, издадено от териториалното
поделение на НОИ, за недостигащ сбор от осигу-
рителен стаж и възраст по чл. 68, ал. 1—3 от Ко-
декса за социално осигуряване.
5. Документ/и, удостоверяващ/и общ трудов и/
или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/
или стаж, зачетен на основание международен
договор в областта на социалното осигуряване, по
който Република България е страна (в случаите, в
които не се представя удостоверението по т. 4),
както следва:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
6. Декларация за банковата сметка за изплаща-
не на парично обезщетение за безработица/дъл-
готрайна безработица по образец съгласно прило-
жение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.
7. Други.
Забележка. С ограждане на съответната цифра
се отбелязват декларираните обстоятелства и при-
ложените документи.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. В 7-дневен срок от настъпване на промяна в
декларираните обстоятелства трябва да подам
декларация за промяна в обстоятелствата за из-
плащане на парично обезщетение за безработица/
дълготрайна безработица—приложение № 5 към
чл. 7 от наредбата. Ако не изпълня това задълже-
ние, извършвам административно нарушение, за
което нося административнонаказателна отговор-
ност по чл. 349 КСО.
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да въз-
становя неправомерно полученото по моя вина
обезщетение заедно с дължимата лихва.
3. За деклариране на неверни данни нося нака-
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Дата ......................
Подпис: .............
Гр. (с.) ..................
Приложение № 3
към чл. 1, ал. 3
Вх. № ................../20........г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ
“СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. ..........................
З А Я В Л Е Н И Е
за
отпускане на парично обезщетение за
безработица на основание чл. 233 от ЗОВСРБ
От ..................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ....................................................................... ,
постоянен/настоящ адрес ...........................................
........................................................................................... ,
(вписва се адресът, по който се подават документите)
адрес за кореспонденция ............................................
........................................................................................... ,
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет ..........................................................................
............................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщете-
ние за безработица по постоянен/настоящ адрес.
Правоотношението ми с .......................................
............................................................................................
 (наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по
БУЛСТАТ)
................................................. е прекратено, счита-
но от .............................................................................
(дд/мм/гггг)
Имам завършена образователна степен
....................................................................................................
в областта на .................................................... науки.
ДЕКЛАРИРАМ, че не упражнявам трудова
дейност, за която подлежа на задължително оси-
гуряване по чл. 4 от Кодекса за социално осигуря-
ване.
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват
се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостове-
рение за настоящ адрес за лицата, избрали да пода-
дат документи по настоящ адрес.
3. Документ от Агенцията по заетостта за ре-
гистрация като безработен.
4. Оригинал (за справка) и копие от акта за
прекратяване на правоотношението № .....................
5. Декларация за банковата сметка за изплаща-
не на паричното обезщетение за безработица/дъл-
готрайна безработица по образец съгласно прило-
жение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.