Държавен вестник, бр. 1, 2016 г., стр. 66

СТР.  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
Постоянен адрес: област ______________________________ , община _________________________________ , ПК 5555,
град (село) ___________________________________________ , ж.к. _____________________________________________________,
улица _________________________________ № _____ , блок ______ , вход _____ , етаж _____ , ап. _____ , телефон _________
Настоящ адрес: област _______________________________, община _________________________________, ПК 5555,
град (село) ___________________________________________ ,ж.к. ___________________________________________ _______,
улица _________________________________ № _____ , блок ______ , вход _____ , етаж _____ , ап. _____ , телефон ______ ____________
1. Заявявам, че желая да бъде прекратено участието ми в
______________________________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване)
_________________________________________________________________________________________________________, поради:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
1.1. 5 наличие на условията по чл. 171, ал. 1 или 2 от Кодекса за социално осигуряване; 
1.2. 5 несъгласие с направените промени в правилника за организацията и дейността на универсалния (професио-
налния) пенсионен фонд, в който участвам;
1.3. 5 преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда за допълнително 
задължително пенсионно осигуряване, в който съм осигурен.
2. Заявявам, че желая натрупаните средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в 
_________________________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване)
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Не съм подавал(а) заявление за промяна на участие в друг универсален (професионален) пенсионен фонд.
4. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми партида
4.1. 5 по пощата с писмо с обратна разписка;
4.2. 5 по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес _________________________________.
5. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
6. Приложени копия от документи: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
	
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис) 
*Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или от слу-
жител на дружеството, приел заявлението:
Име и фамилия ________________________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност ___________________________________________________________	
Подпис: ___________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо пенсионния фонд, в който лицето желае да 
прекрати участието си.
КОД НА ФОНДА 555	
Вх. № ________________	
Дата: __________________
5 Съгласие за промяна на участието
5 Отказ за промяна на участието, тъй като: 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 2 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 340, ал. 3, т. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
5 получени са заявления за промяна на участие на същото осигурено лице от различни дружества
5 Отказ за разглеждане на заявлението, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени удостоверителни 
документи