Държавен вестник, бр. 54, 2021 г., стр. 52

СТР.  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  54
„Приложение № 1 
към чл. 2, ал. 1
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ 
ДОКУМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. 
ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ В ПРОЦЕДУРАТА ПО ПРОМЯНА НА УЧАС­
ТИЕ И ДА СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
КОД НА ФОНДА 555
Вх. № _____________________________________________
Дата: _____________________________________________ 
(попълва се от лицето, приело заявлението)
ДО_________________________________________________
____________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество, 
което управлява фонда, в който лицето желае да пре­
мине)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за промяна на участие и прехвърляне на натрупаните суми по индивидуалната партида в друг 
съответен фонд за допълнително задължително пенсионно осигуряване
Име ______________________ Презиме __________________________ Фамилия ______________________________
ЕГН 5555555555, лична карта № 555555555,
издадена на ____________________________ от ____________________________________________________________
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и място на издаване, срок на валидност): 
_________________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес: Област ____________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _______________________________________________
Улица: ____________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
Настоящ адрес: Област _______________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ____________________________________________________ ж.к. __________________________________________
Улица: _________________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
1. Заявявам, че желая да бъде прекратено участието ми в 
____________________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване) 
_________________________________________________________________________________________________________, 
поради: 
(наименование на пенсионноосигурителното дружество) 
1.1. 5 наличие на условията по чл. 171, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване;  
1.2. 5 несъгласие с направените промени в правилника за организацията и дейността на фонда за допълни­
телно задължително пенсионно осигуряване, в който участвам; 
1.3. 5 несъгласие с направените промени в ����������������������������������������������������������
инвестиционната политика����������������������������������
 на фонда за допълнително задължи­
телно пенсионно осигуряване, в който участвам; 
1.4. 5 преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда за допълни­
телно задължително пенсионно осигуряване, в който съм осигурен; 
1.5. 5 придобито право на пенсия от универсалния пенсионен фонд, в който участвам.
2. Заявявам, че желая натрупаните средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в ___________
________________________________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване) 
_____________________________________________________________________________________________________________________. 
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Не съм подавал(а) заявление за промяна на участие в друг универсален (професионален) пенсионен фонд. 
4������������������������������������������������������������������������������������������������������
. Желая във връзка с подаденото от мен заявление за промяна на участие да получа на следната електрон­
на поща _______________________: