Държавен вестник, бр. 63, 2016 г., стр. 64

СТР.  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  63
Приложение № 21-МИ
 
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ  
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на наблюдатели от регистрирана в ЦИК българска неправителствена 
организация за изборите за общински съветници и кметове 
 
(чл. 112, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 111, ал. 3 и 4 от Изборния кодекс) 
 
от .................................................................................................................................................................................,  
(наименование на регистрирана в ЦИК българска неправителствена организация) 
 
представлявана от ................................................................................., ЕГН............................................................ 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез …………………………………………………………………………………………………………………. 
(собствено, бащино и фамилно име на упълномощеното лице, ако има такова) 
регистрирана с решение № ………………………..….. на ЦИК. 
Заявявам/е за регистрация наблюдатели в изборите за общински съветници и кметове съгласно 
списък, приложение към настоящото заявление. 
 
Представям/е следните документи: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакт: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
избори за…………………….......…..………..........................на …………......... г. 
 
 
Подпис/и: …………………………………………………………….. 
(представляващ/и българската неправителствена организация/ 
упълномощено/и лице/а) 
 
Печат на организацията(ако има такъв)  
 
Заявлението за регистрация се представя в ЦИК най-късно 3 дни преди изборния ден. 
Заявлението се подписва от лицето, представляващо българската неправителствена 
организация според актуалната й съдебна регистрация.  
Когато българската неправителствена организация се представлява съвместно от няколко лица, 
заявлението се подписва от всички представляващи.  
Заявлението 
може 
да 
бъде 
подписано 
и 
от 
лице/а 
изрично 
упълномощено/и 
от 
представляващия/щите българската неправителствена организация 
Към заявлението за регистрация българската неправителствена организация представя:  
1. изрично пълномощно от представляващото/щите лице/а в случаите, когато документите се 
подават от упълномощено/и лице/а. 
2. списък,подписан от представляващия съответната неправителствена организация или изрично 
упълномощено от него лице, съдържащ имената и единния граждански номер на упълномощени членове  
на неправителствената организация или изрично упълномощени представители на организацията, които 
да бъдат регистрирани като наблюдатели. Списъкът се представя задължително в 1 екземпляр на  
хартиен носител и отделно на електронен носител. 
3. декларация-съгласие на лицата от списъка по предходната точка, че са съгласни да бъдат 
регистрирани като наблюдатели. 
4. пълномощни на членове на неправителствената организация или изрично упълномощени 
представители на организацията, които да бъдат регистрирани като наблюдатели. 
 
Едно лице не може да  участва в повече от едно качество в съответния вид избор- 
кандидат, наблюдател, застъпник, член на избирателна комисия, анкетьор, придружител и 
друго подобно.