Държавен вестник, бр. 41, 2010 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  41
Моля да се изготви предложение за 
отпускане на целева помощ за изработ-
ване и/или покупка на помощни сред-
ства, приспособления, съоръжения и 
медицински изделия ..............................	
да/не
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Здравословно състояние на лицето с увреждане:
(описание по ЕР на ДЕЛК/ТЕЛК/НЕЛК или 
ЛКК, епикризи, медицински удостоверения)
..................................................................................
..................................................................................
2. Ползвам преференции на друго правно осно­
вание за:
 – балнеолечение и рехабилитационни 
услуги – веднъж в годината ..................	
да/не
3. Задължавам се в 7-дневен срок да уведомя 
дирекция „Социално подпомагане“ за всяка про­
мяна в декларираните обстоятелства – обжалване 
на ЕР на ДЕЛК/ТЕЛК/НЕЛК, ЛКК, експертизи, 
медицински удостоверения от органите на меди­
цинска експертиза.
4. Известно ми е, че за вписването на неверни 
данни в тази молба-декларация нося наказателна 
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка)
2. ЕР на ДЕЛК/ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК
3. Съдебно решение или административен акт
(само за осиновител, настойник или попечител; 
семейство на роднини или близки или приемно 
семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)
4. Други документи от значение за извършване 
на социална оценка
____________________
(дата и подпис на лицето,
подало молба-декларацията)“
§ 36. Приложение № 3 към чл. 13 се из­
меня така: 
„Приложение № 3  
към чл. 13
СОЦИАЛНА ОЦЕНКА
по молба с вх. № .../...... 20... г.
I. Данни за лицето:
1. Име .................................................................... ,
л.к./паспорт № ................, издаден на .................
от .............................................................................
постоянен адрес: гр. (с.) ....................................... .
област .........................., община .......................... ,
ж.к./кв. ................................................................... ,
ул. ....................  № ..., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...,
ЕГН .........................................................................
2. Възраст ................................................................
3. Пол ......................................................................
4. Образование .......................................................
II. Експертно решение:
1. № на решението .................................................
От кого е издадено ................................................
..................................................................................
Процент трайно намалена работоспособност/вид 
и степен на увреждане
ОЦЕНКА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА по чл. 12, ал. 2 
от Закона за интеграция на хората с увреждания:
Г-н (г-жа) ................................................................
..................................................................................
(Описват се: Процент на намалена работоспособ­
ност или вид и степен на увреждане; образование; 
придобити квалификации; възможности за социално 
включване и други констатации от социалния доклад) 
КОНСТАТАЦИИ:
1. ..............................................................................
..................................................................................
(потребностите и възможностите за рехабилитация)
2. ..............................................................................
..................................................................................
(възможностите за обучение)
3. ..............................................................................
..................................................................................
(възможностите за трудова заетост и професионал­
на реализация)
4. ..............................................................................
..................................................................................
(потребностите от социални услуги)
5. ..............................................................................
..................................................................................
(възможностите за социално включване)
ПРЕПОРЪКИ ЗА НЕОБХОДИМИТЕ МЕРКИ ЗА 
СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ:
1. ..............................................................................
..................................................................................
(индивидуална потребност от медицинска рехаби­
литация)
2. ..............................................................................
..................................................................................
(индивидуална потребност от социална рехабили­
тация)
3. ..............................................................................
..................................................................................
(потребност от обучение)
4. ..............................................................................
..................................................................................
(трудова заетост и професионална реализация)
5. ...............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
(индивидуална потребност от социални услуги)
6. ..............................................................................
..................................................................................
(възможност за социално включване)
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ДО ДИРЕКТОРА НА ДИ­
РЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ ЗА 
ОТПУСКАНЕ НА ДОБАВКА ЗА СОЦИАЛНА 
ИНТЕГРАЦИЯ ЗА: 
*транспортни услуги .................. да/не
* информационни и телекомуникационни 
услуги ................................................... 	
да/не
* балнеолечение и рехабилитационни
услуги – веднъж в годината ............... 	
 да/не
* достъпна информация ..................... 	
да/не