Държавен вестник, бр. 18, 2020 г., стр. 121

БРОЙ  18	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  121  
Вид изпит
Изпитна тема
Писмен тест
Задължителен държавен изпит 
Държавен изпит
Изпит за придобиване на 
професионална квалификация
Запознат/а съм:
– с целта и средствата на обработка на личните ми данни (три имена, данни за контакт и 
данни за завършен/о клас/средно образование/придобита степен на професионална квалифика-
ция), а именно организиране и провеждане на задължителен държавен изпит/държавен изпит/
изпит за придобиване на професионална квалификация съгласно действащите ЗПУО, ЗПОО и 
актовете по прилагането им; 
– с правото ми на достъп и на коригиране на събраните данни, както и с правото ми на 
жалба до надзорен орган;
– че личните ми данни ще бъдат обработвани и съхранявани при спазване на разпоредбите 
на нормативните актове в областта на защита на личните данни и приложимото българско 
законодателство.
Прилагам копие от медицински документ № _________ за заболяване: ____________________________
__________________________________ ,и желая да бъда допуснат(а) до устен изпит и/или да ми бъде
осигурена подкрепяща среда:____________________________________________________________________________
(удължено време, учител-консултант, преподавател-консултант, формат на изпита, самостоятелна зала)
Гр./с. ________________
Дата: ________________
Заявител: ________________________________
(име, фамилия и подпис)
Приложение № 2 
към чл. 4, ал. 3
ДЕКЛАРАЦИЯ 
Долуподписаният(ата) ........................................................................................................................,
ЕГН ................................., с постоянен адрес: .........................................................................................
.............................................................................................., моб. тел. .........................................................., 
месторабота ..............................................................................................................................................., 
гр./с. ....................................., община .........................................., област ................................................., 
сл. тел. ..............................................., e-mail .............................................................................................,
учител/преподавател по ...........................................................................................................................
Ще участвам в изпит по чл. 1, ал. 2 като ........................................................................................
......................................................................................................................................................................
(квестор, член на комисия по чл. 4, ал. 1, учител-консултант/преподавател-консултант, техническо лице)
ДЕКЛАРИРАМ, че:
1. Не съм родител, настойник, попечител или лице, което полага грижи за обучаван, 
който ще полага изпит по чл. 1, ал. 2.
2. Няма да разгласявам, изнасям или разпространявам информация, факти или обсто-
ятелства, станали ми известни във връзка с участието ми в дейностите по организиране 
и провеждане на изпит по чл. 1, ал. 2 през сесия/дата ……............……………………на учебната 
….......……/……….. година.
Известно ми е, че за предоставена невярна информация и при неспазване на поетите 
задължения Министерството на образованието и науката ще предприеме съответните нор-
мативно установени мерки за търсене на отговорност.
Запознат/а съм:
– с целта и средствата на обработка на личните ми данни (три имена, ЕГН и данни за кон-
такт), а именно организиране и провеждане на изпити по чл. 1, ал. 2 съгласно действащите 
ЗПОО, ЗПУО и актовете по прилагането им; 
– с правото ми на достъп и на коригиране на събраните данни, както и с правото ми на 
жалба до надзорен орган;
– че личните ми данни ще бъдат обработвани и съхранявани при спазване на разпоредбите 
на нормативните актове в областта на защита на личните данни и приложимото българско 
законодателство.
Гр./с. .............
Дата: .............
Декларатор: .................................................
(име, фамилия и подпис)
1905