Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 11

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  11  
адрес за кореспонденция ............................................................................................................................
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................. , 
електронен адрес ........................................................................................................................................ ,
осигурен при осигурител ........................................................................................................................... ,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ........................................................................................................ , родено на ………………. 20…… г.,
                                 (име, презиме и фамилия на детето)
осиновено с влязло в сила съдебно решение на ……… 20… г., предадено за осиновяване на ……… 20… г., 
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..........................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ................................................ /………… 20……. г.
Майка .........................................................  ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ............................................................ ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на .....................................................................................................................
(осиновител/ка на дете от 2- до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е 
осиновил дете от  2- до 5-годишна възраст/баба/дядо)
да ми бъде изплащано парично обезщетение при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна 
възраст считано от ………... 20…. г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Осиновяването не е прекратено от съда. 
3. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4. Не съм лишен/а от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на баба или дядо.
5. Pодителските ми права не са ограничени – не се отнася за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на баба или дядо.
6. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
7. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
8. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ...................................................................................................... , BIC ....................................... 
при банка .............................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от ……………. 20…… г.:
2. Осиновяването е прекратено от съда.
3. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4. Лишен/а съм от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на баба или дядо.
5. Родителските ми права са ограничени – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на баба или дядо.
6. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
7. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
8. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ...................................................................................................... , BIC ....................................... 
при банка .............................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам 
ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказа-
телна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “