Държавен вестник, бр. 94, 2023 г., стр. 70

СТР.  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  94
АКТ № ...............
ЗА УСТАНОВЯВАНЕ КОЛИЧЕСТВАТА И КАЧЕСТВОТО НА ИЗВЪРШЕНИТЕ РАБОТИ, КО­
ИТО ПОДЛЕЖАТ НА ЗАКРИВАНЕ ИЛИ СА СВЪРЗАНИ С ИЗГРАЖДАНЕ НА ВРЕМЕННИ 
СЪОРЪЖЕНИЯ
Днес, .............................. г., долуподписаният:
А. Консултант (Строителен надзор) .......................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Технически ръководител .........................................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
в присъствието на:
Б. Проектанта по част „Конструктивна“ и/или на съответната част: .............................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
В. Проектанта на съответния провод ....................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Г. Изпълнител (Строител) ........................................................................................................................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
съставих този акт, с който установих, че са извършени следните видове и количества строителни 
и монтажни работи: .................................................................................................................................
№ по 
ред
Наименование на работите
Оценка за 
качеството
Единица мярка
Количество
 1.
 
 
 
 
 2.
 
 
 
 
 3.
 
 
 
 
(При необходимост се прилагат скици, схеми и други чертежи и материали.)
Извършил проверката:
А. ......................                        ......................
   (  .  .  .  .  .)                       (  .  .  .  .  .)
Присъствали:
Б. ......................	
В. ......................	
Г. ......................	
Д. ......................	
Е. ......................
   (  .  .  .  .  .)	
   (  .  .  .  .  .)	
   (  .  .  .  .  .)	
    (  .  .  .  .  .)	
    (  .  .  .  .  .)
Приложение № 20 
към чл. 38, ал. 1, т. 3 и чл. 48, ал. 1, т. 3
Строеж: ......................................................................................................................................................
Местонахождение: ....................................................................................................................................
Възложител: ..............................................................................................................................................
Консултант (Строителен надзор): ..........................................................................................................
Технически ръководител: ........................................................................................................................
Изпълнител (Строител): ..........................................................................................................................
ОТЧЕТ
ЗА ИЗВЪРШЕНИ ПЕРИОДИЧНИ ИЗМЕРВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ С ПОМОЩТА НА 
КОНТРОЛНО-ИЗМЕРВАТЕЛНИ ПРИБОРИ И РЕПЕРИ
Дата ………………………….…. Час ………………………….….
№ на точката 
(инсталиран прибор)
Наименование, означение и 
дименсия на показателите
Пояснителни бележки
Извършил измерванията: ...................................................................................................../..........................
                                                                 (трите имена по документ за самоличност/подпис)