Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 57

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  57  
 
2 
 
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за 
бременност и раждане, за отглеждане на дете или при осиновяване на дете до 5-годишна възраст, поради 
това, че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а, чл. 52а и 53а от КСО; 
6. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето; 
7. Детето/децата ми …………………………………………………………………………………………….. 
не е имунизирано/не са имунизирани по медицински противопоказания или по независещи от мен 
причини (служебна бележка от личния лекар или от регионалната здравна инспекция); 
8. Детето ми има установени трайни увреждания 50 и над 50 на сто, определени с експертно решение на 
ТЕЛК/НЕЛК........................................ДА/НЕ; 
9. Имам/нямам влязло в сила решение на съда за допускане на развод между съпрузите 
№…...........…../…..................... издадено от…………………………..................... 
10. Аз и детето/децата ми живеем постоянно в страната – ДА/НЕ; 
11. Общият размер на брутния доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца, считано от 
месец……………20….година до месец…………..20…..година е в размер на………………лв. 
(…………………………………………………………………………………………………………………...) 
словом 
Средномесечен доход на член от семейството:…………………лв. 
(…………………………………………………………………………………………………………………...) 
словом 
в това число доходи от: 
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по  
Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                         …...............................лв.; 
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на хората с трайно намалена работоспособност/вид и степен на 
увреждане над 90 на сто по чл. 103 от Кодекса за социално осигуряване                  ...........................…лв.; 
ІІІ. Обезщетения:                                                                                                              
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване                      …...............................лв.; 
2. обезщетения за майчинство                                                                                         …...............................лв.; 
3. обезщетения за безработица                                                                                        …...........................…лв.; 
ІV. Помощи (с изключение на помощите и средства, получени по Закона за  
семейни помощи за деца (ЗСПД), по Закона за закрила на детето и по Закона  
за хората с увреждания)                                                                                                   …..............................лв.; 
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до завършване  
на средно образование, но не по-късно от навършване на 
20-годишна възраст)                                                                                                       …................................лв. 
 
12. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта, се 
задължавам да уведомя дирекция “Социално подпомагане” в 30-дневен срок. 
13. Известно ми е, че при недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при 
неизпълнение на задължението по предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно 
получаване на семейни помощи, ще бъда лишена/лишен от тези помощи до възстановяване на 
дължимите суми, но за срок, не по-дълъг от една година. 
14.Известно ми е, че за неверни данни обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
15. Информиран съм, че личните ми данни ще бъдат обработвани от Агенцията за социално 
подпомагане и нейните териториални поделения и ще бъдат предоставяни на трети лица 
единствено по повод отпускането и изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи 
за деца. 
16. На основание чл. 74, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс давам писменото 
си съгласие Национална агенция за приходите да предостави на Агенцията за социално 
подпомагане необходимата данъчна и осигурителна информация единствено по повод отпускането 
и изплащането на семейни помощи за деца по Закона за семейни помощи за деца.   
 
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи месеца, през който е подадено заявление-декларацията; 
2. Удостоверение от осигурителя за наетото лице или от самоосигуряващото се лице по образец съгласно 
приложение № 3 от ППЗСПД, че майката/осиновителката няма право на обезщетение за бременност и 
раждане по реда на чл. 48а от КСО; придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на 
осигурителното право по чл. 48а от КСО (само в случаите по чл. 8, ал. 5 от ЗСПД); 
3. Удостоверение от осигурителя, че никой от членовете на семейството, при което е настанено детето, не 
получава обезщетение по чл. 53, ал. 3 от КСО (в случаите на чл. 8, ал. 8 от ЗСПД);