Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 75

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  75  
Приложение № 7.3 
„Посредници ДД ФЛ – Добавяне на нови договори“ по чл. 4, ал. 5
име*
презиме*
фамилия*
ЕГН/ЛН/ЛНЧ*
дата на сключване на договора*
начало на договора за посредничество*
край на договора за посредничество
ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
номер на сметка
дата на упълномощаване
р
,
р д
ДД
право да разпространява (съгл. Приложение № 
6)*
начална дата* 
крайна дата
*
КОД на застраховател*
наименование 
на посредника 
ДД*
държавата, в която лицето е регистрирано по постоянен адрес по местоживеене*
населеното място, в което лицето е регистрирано по постоянен адрес по 
местоживеене*
адрес за кореспонденция на лицето*
телефон на лицето*
договор за 
посредничест
во*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при условията на 
свободата на предоставяне на услуги
класове 
застраховки*
Легенда:
Задължително поле
Трябва да бъде попълнено или колони "застраховка "Професионална отговорност" и специална клиентска сметка, съгласно чл. 
316, ал. 6 от КЗ или сметка на застраховател, по чл. 316, ал. 7 от КЗ или колона "декларация по чл. 316, ал. 4 от КЗ"  (със 
съответните подколони)
застраховка 
"Професионална 
отговорност"
декла
рация 
по чл. 
316, 
ал. 4 
от КЗ
специал
на 
клиентс
ка 
сметка, 
съгласн
о чл. 
316, ал. 
6 от КЗ
сметк
а на 
застр
ахова
тел, 
по чл. 
316, 
ал. 7 
от КЗ
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за издържан изпит)*
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при условията на 
правото на установяване
Приложение № 7.4 
„Посредници ДД ЮЛ – Прекратяване/Корекция на договори“ по чл. 4, ал. 6
населеното място*
адрес, телефон на ЮЛ*
населено място на ЮЛ*
адрес, телефон на ЮЛ*
населеното място*
адрес за кореспонденция, телефон/факс, 
електронна поща, електронна страница*
трите имена
ЕГН/ЛН/ЛНЧ
наименование на ЮЛ
ЕИК
трите имена на ФЛ, което представлява ЮЛ
ЕГН/ЛН/ЛНЧ на ФЛ, което представлява ЮЛ
дата на сключване на договора*
начало на договора за посредничество*
край на договора за посредничество
 ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
размер
дата на ГФО
номер на сметка 
дата на упълномощаване
*
КОД на застраховател*
наименование на посредника ДД*
правноорганизационна форма на посредника ДД*
ЕИК или код по БУЛСТАТ на посредника ДД*
ИКПС (LEI code)
седали
ще на 
посред
ника 
ДД*
адрес 
на 
офиси
те, в 
които 
се 
посре
дника 
ДД*
адрес 
за 
коресп
онденц
ия на 
посред
ника 
ДД*
Легенда:
специална 
клиентска 
сметка, 
съгласно чл. 
316, ал. 5 от КЗ
собствен 
капитал, 
съгласно 
чл. 316, 
ал. 5 от 
КЗ
сметка 
на 
застрах
овател, 
съгласн
о чл. 
316, ал. 
7 от КЗ
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за издържан изпит)*
представляващ посредника 
ДД*
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
договор за 
посредничество*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
застраховка "Професионална 
отговорност"
декларация 
по чл. 316, 
ал. 4 от КЗ
Задължително поле
Трябва да се полълни или колона "застраховка "Професионална 
отговорност" или колона "Декларация по чл. 316, ал. 4 от КЗ" (със 
съответните подколони)
Трябва да се полълни или колона  "Специална клиентска сметка" или 
колона "Собствен капитал" или колона "Сметка на застраховател" (със 
съответните подоколони)
Основание за корекция/прекратяване*
ФЛ
ЮЛ
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при условията на 
правото на установяване
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при условията на 
свободата на предоставяне на услуги