Държавен вестник, бр. 78, 2022 г., стр. 21

БРОЙ  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
I. 
Удостоверявам следните обстоятелства: 
 
1. 
На лицето е разрешен отпуск по …................................................................................................. 
(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 10, изречение първо; чл. 163, ал. 10, изречение второ; чл. 163, ал. 10, изречение 
трето; чл. 163, ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2, изречение първо; чл. 164б, ал. 2, 
изречение второ; чл. 164б, ал. 3;чл. 164б, ал. 5, изречение първо; чл. 164б, ал. 5, изречение второ; чл. 164б, ал. 8; чл. 164в, ал. 1; чл. 167, ал. 
1, изречение първо; чл. 167, ал. 1, изречение второ; чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5) 
от Кодекса на труда със заповед № ............. от ........20.... г., 
за периода от ...........20..... г. до ............ 20..... г. включително. 
2. 
Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и 
майчинство - да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........... 20.... г.  
3. 
Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето няма 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство. 
На............20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.  
(данните се попълват, когато  лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск) 
3а. 
Към деня, от който е разрешен отпускът по чл. 163, ал. 8 или чл. 164б, ал. 8 от Кодекса на 
труда, лицето няма 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и 
майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 
и чл. 53в, ал. 2. 
На............20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.  
(данните се попълват, когато  лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск) 
4. 
Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1  „Данни за 
осигуреното лице”............................. 
(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 99) 
5. 
Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя - ................ 
6. 
Пореден номер на удостоверение, приложение № 10 - ………. 
7. 
Считано от …….. 20… г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено. 
8. 
Считано от …….. 20… г. осигуряването на лицето е прекъснато. 
9. 
Дневно работно време в часове по правоотношението на лицето за месеца, през който е 
началото на отпуска - ................ часа. 
10. 
Детето е изписано от лечебното заведение на .......20...г. – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) на 
баща. 
11. 
Детето е предадено за осиновяване на .......20...г. – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 53, чл. 53в, ал. 1, 2 и 3, чл. 53г, чл. 53ж и чл. 54 от КСО. 
12.      Датата на влизането в сила на съдебното решение за осиновяване е ......... 20.... г. - отнася се за 
обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3, чл. 53г, чл. 53ж и чл. 54 от КСО. 
13.  Работни дни или работни часове през периода на отпуска по чл. 50, ал. 6, чл. 53в, ал. 2 или чл. 53ж от 
КСО с право на парично обезщетение. 
 
Месец 
Година 
От ден До ден Работни
  дни 
Работни
часове 
Дневно работно време по 
правоотношението на лицето  
за месеца (в часове) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14.       Други обстоятелства ................................................................................................................. 
15.    Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя   
№..................... от ......... 20..... г.  
* 16.  Личната платежна сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е: 
IBAN .......................................................................................................................... 
* Точка 16 се попълва само при първото представяне на удостоверение, приложение № 10.