Държавен вестник, бр. 3, 2012 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  3
93
НАИМЕНОВАНИЕ/ИМЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО ИЛИ НА САМООСИГУРЯВАЩОТО СЕ ЛИЦЕ  
 
 
ЕИК/Служебен № от регистъра  
на НАП 
Териториална дирекция на НАП по регистрация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес за кореспонденция  >> 
(гр./с., община/район, ж.к., ул., №, бл., вх., ап.) 
 
 
          Изходящ номер >> 
 
Дата на издаване 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖА  
по чл. 45, ал. 2, т. 1, 2 и 3 от ЗДДФЛ 
 
 
Настоящата служебна бележка се издава на: 
Собствено име, презиме  
и фамилно име            >> 
 
ЕГН/ЛНЧ/сл. № от 
регистъра на НАП >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Постоянен адрес         >> 
(гр./с., община/район, ж.к., ул., №, 
бл., вх., ап.) 
 
 
в уверение на това, че през 201 … година е придобил/а/ облагаем доход от трудови правоотношения, както следва:      
                    лева 
 
1 
Облагаем доход по чл. 24 от ЗДДФЛ 
 
2 
Удържани задължителни осигурителни вноски по реда на КСО и ЗЗО, в т.ч. за: 
 
2.1 
фондовете на държавното обществено осигуряване 
 
2.2 
допълнително задължително пенсионно осигуряване 
 
2.3 
здравно осигуряване 
 
3 
Удържани вноски за задължително осигуряване в чужбина 
 
4 
Авансово внесени чрез дружеството осигурителни вноски, които самоосигуряващото се лице е 
задължено да прави за своя сметка по реда на КСО и ЗЗО (попълва се в случай, че правоотношението е трудово 
по смисъла на § 1, т. 26, буква «и» от ДР на ЗДДФЛ и вноските са приспаднати при формирането на месечната данъчна 
основа по чл. 42, ал. 2 от закона)   
 
5 
Данъчно облекчение за лица с намалена работоспособност - чл. 18, ал. 2 от ЗДДФЛ           
 
6 
Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно осигуряване, удържани при изплащане на дохода - 
чл. 19, ал. 2 от ЗДДФЛ           
 
6.1 
допълнително доброволно пенсионно осигуряване                                                                                    
 
6.2 
допълнително доброволно осигуряване за безработица и/или професионална квалификация             
 
7 
Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно здравно осигуряване и за застраховки „Живот”, 
удържани при изплащане на дохода  –  - чл. 19, ал. 2 от ЗДДФЛ           
 
7.1 
доброволно здравно осигуряване                                                                                                                  
 
7.2 
застраховки „Живот”                                                                                                                                                                  
8 
Суми за дарения, удържани при изплащане на дохода  
8.1 
дарения в полза на лица, изброени в чл. 22, ал. 1, т. 1 от ЗДДФЛ  
 
8.2 
дарения за културата  
 
8.3 
дарения в полза на лица, изброени в чл. 22, ал. 1, т. 3 от ЗДДФЛ  
 
9 
Авансово удържан данък по реда на чл. 42 от ЗДДФЛ                                
 
 
Забележки: 1. Служебната бележка се предоставя на работника/служителя, когато: 
1.1 трудовото правоотношение е прекратено през течение на годината - в срок до 1 месец от датата на последното плащане, но не 
по-късно от 31 декември на данъчната година; 
1.2 доходът е от правоотношение по § 1, т. 26, буква ”и” от ДР на ЗДДФЛ – в срок до 10 януари на следващата година; 
1.3 лицето, което я издава, не е работодател по основното трудово правоотношение към 31 декември на данъчната година – в срок до 
10 януари на следващата година.  
2. Служебната бележка се издава в два екземпляра – единият се предоставя на работника/служителя или на упълномощено от него 
лице, а вторият се съхранява от работодателя.  
Дата на предоставяне  >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
               Ръководител      >> 
(Подпис и печат) 
 
Подпис на лицето, на 
което е предоставена 
служебната бележка    >> 
 
Упълномощено лице/ 
законен представител  >> 
 
 
(Собствено име, презиме и фамилно име) 
ЕГН