Държавен вестник, бр. 102, 2021 г., стр. 74

СТР.  74	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  102
НЕОФИЦИАЛЕН РАЗДЕЛ
ДЪРЖАВНИ ВЕДОМСТВА, УЧРЕЖДЕНИЯ,  
ОБЩИНИ И СЪДИЛИЩА 
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ЗАПОВЕД № 1016-40-1269 
от 26 ноември 2021 г.
На основание чл. 3, ал. 1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на 
трудовите злополуки нареждам:
1. Утвърждавам образец на Декларация за трудова злополука (Обр. 0-11/2022/НОИ) съгласно при-
ложението.
2. Отменям образец на Декларация за трудова злополука, утвърдена със Заповед № 232 от 20.06.2006 г. 
(ДВ, бр. 53 от 2006 г.).
Управител:  
Ив. Иванов
Обр. О-11/2022/НОИ 
 
Декларация № ......................... от .............................….г. 
                                                                       (дд мм гггг) 
(Попълва се номерът, под който декларацията е вписана в 
регистъра на осигурителя/предприятието ползвател) 
 
Информация, попълвана от служител в ТП на НОИ: 
 
Входящ № ................................................. от ….............................. г. 
                                                                                  (дд мм гггг) 
Досие № ..................................................... 
 
 
 
Декларацията се подава в четири екземпляра в ТП на НОИ по регистрация на осигурителя/предприятието ползвател. 
Попълването на всички полета в декларацията е задължително! 
Където има информация, дадена с квадратчета, вярното се отбелязва с “Х”. 
 
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ  ЗА  ТРУДОВА  ЗЛОПОЛУКА 
 
Приложение към чл.3, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки 
 
I. ДАННИ ЗА ОСИГУРИТЕЛЯ/ПРЕДПРИЯТИЕТО ПОЛЗВАТЕЛ 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
 
 
 
 
5 
 
6 
 
  Пълно наименование: ................................................................................................................................................................... 
ЕИК/код по БУЛСТАТ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Адрес за кореспонденция: обл. ...........................................................,   общ. ........................................................... 
 
  гр.(с.) ..................................................,   ул. ..........................................................................   № ......... 
жк. ......................................................,   бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код 
 
 
 
 
 
  тел. .....................................................,   факс ...............................................,   e-mail .................................................... 
 
  Списъчен брой на работниците и служителите: ................., от тях жени: ........... (Попълва се броя на подлежащите 
  на осигуряване лица за трудова злополука и професионална болест в началото на месеца, през който е станала злополуката) 
 
 
II. ДАННИ ЗА ПОСТРАДАЛИЯ 
 
7 
 
8 
 
9 
 
10 
 
 
 
 
 
 
11 
 
12 
 
13 
 
 
14 
 
15 
 
16 
 
17 
 
18 
 
  Трите имена: .................................................................................................................................................................................... 
 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Адрес за кореспонденция: обл. ...........................................................,   общ. ........................................................... 
 
  гр.(с.) .................................................,   ул. ..........................................................................   № ......... 
жк. ......................................................,   бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код 
 
 
 
 
 
  тел. .....................................................,   факс ................................................ 
 
  e-mail .................................................. 
 
  Пострадалият е нает за: 
  1)  - неопределено време или    - определен срок;      2)  - пълно работно време или    - непълно работно време 
  (Зачертава се по едно квадратче от позиции 1 и 2 в зависимост от условията, при които е сключено трудовото/служебното 
   правоотношение) 
 
  Дата на постъпване в осигурителя/предприятието ползвател: ................................. г.;  (дд мм гггг) 
 
Професия (длъжност): .............................................................................. Код по НКПД 
 
 
 
 
 
 
 
 
  (Посочва се длъжността и нейният осемзначен цифров код съгласно Националната класификация на професиите и длъжностите – 2011) 
  Категория труд:    - първа                - втора                - трета  
 
  Трудов стаж (години) oбщо: ................. г., по посочената професия: ................... г. 
 
  Административна единица, в която е назначен: ...................................................................................................... 
  (Посочва се административната единица – цех, участък, отдел и т.н., в която е назначен пострадалият) 
 
 
III. ДАННИ ЗА ЗЛОПОЛУКАТА 
 
19 
 
20 
 
 
21 
 
 
 
22 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 
 
 
 
 
  Злополуката е станала   в ...........часа   и ........... мин.   на .................................... г.   (дд мм гггг) 
 
  Работно време:  от ....... часа  и ....... мин.  до ....... часа  и ....... мин.     и  от ....... часа  и ....... мин.  до ....... часа  и ....... мин. 
  (Посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия спрямо почивката за хранене) 
 
  Място на злополуката: ................................................................................................................................................ 
  (Посочва се подробно мястото или помещението, където се е намирал пострадалият в момента на злополуката – производствен или  
    ремонтен цех, склад, строителен обект, рудник, селскостопански или горски обект, канцелария, училище, търговски обект, лечебно  
   заведение, път, тротоар, чакалня, превозно средство, жилище, спортен обект  и т.н) 
 
  Адрес на мястото, където е станала злополуката: 
 
  Държава: ...........................................,   обл. .................................................,   общ. ...................................................... 
 
  гр.(с.) .................................................,   ул. ..........................................................................   № ......... 
жк. .....................................................,   бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код 
 
 
 
 
 
Злополуката е станала на: 
 - обичайното стационарно работно място (обичайното помещение, сграда, цех, съоръжение или друго териториално 
определено място в предприятието, където лицето полага труда си и изпълнява трудовите/служебните си задължения) 
 - случайно работно място (случайно местонахождение на лицето по повод извършваната работа), нестационарно 
(мобилно) работно място (за пътни полицаи, шофьори и др.), временно работно място (в предприятието или извън него) 
 - друго (посочва се) ...........................................................................................................................................................