whodatbo1/bulgarian-state-gazette-ocr huggingface dataset:
Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 68

СТР.  68	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  79
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл.26 от Закона за 
закрила на детето):
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчинство и не получавам обезщетение за бременност и 
раждане и отглеждане на малко дете по реда на Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение 
за бременност и раждане, поради това, че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а КСО.
6. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход (цифром)
Брутен доход (словом)
Общо
 
 
Средномесечно
 
 
В това число доходи от:
­І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по
Закона за данъците върху доходите на физическите лица	
…...............................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от
Кодекса за социално осигуряване	
…...............................лв.;
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване	
…...............................лв.;
2. обезщетения за майчинство	
…...............................лв.;
3. обезщетения за безработица	
…...............................лв.;
ІV. Помощи (с изключение на помощите и добавките, получени по Закона за
семейни помощи за деца)	
…...............................лв.;
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до завършване на
средно образование, но не повече от 20-годишна възраст)	
 …...............................лв.
7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи периода от 45 дни преди определения термин на раждане, за лицата, работещи по трудови 
или по служебни правоотношения.
2. Удостоверение от осигурителя или от Териториалното поделение на НОИ по регистрация на само­
осигуряващия се, че бременната жена няма право на обезщетение за бременност и раждане по реда 
на чл. 48а КСО; придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на осигурителното право по 
чл. 48а от Кодекса за социално осигуряване (за случаите по чл. 5а, ал. 2 ЗСПД).
3. Заверено от осигурителя копие на болничен лист за временна неработоспособност поради бременност 
и раждане за срок 45 дни (за осигурените жени).
4. Медицинско удостоверение за термина на раждане (за неосигурените жени).
5. Лична карта (за справка).
6. ............................................................................................................................................................................................
7. .............................................................................................................................................................................................