Държавен вестник, бр. 13, 2013 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  13
на ……………………......................................................................................……………………………………...…………………………………...
(наименование на лечебното заведение, кандидатстващо за сключване на договор за оказване на болнична 
помощ – клинични пътеки и/или клинични процедури и/или процедури и/или ВСМД)
седалище и адрес на управление ………………………….....................................................................…………………..………………
местонахождение на лечебното заведение ......................................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ, че:
Представляваното от мен лечебно заведение е оборудвано и поддържа софтуер за въвеждане и отчи­
тане на договорената с НЗОК/РЗОК дейност.
При деклариране на невярна информация нося отговорност съгласно действащите нормативни разпо­
редби на Р България.
ДЕКЛАРАТОР:
Дата: ………………...	
Подпис: ……………….. 
Печат на лечебното заведение:
ДЕКЛАРАЦИЯ
от
.................................................................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ)
в качеството си на................................................................................................................................................................
(управител; изпълнителен директор; директор и др.)
на ……………………………………………………………………………………………….................................................................................……...
(наименование на лечебното заведение)
седалище и адрес на управление …………………………………………………………...................................…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………....................................................................................
местонахождение на лечебното заведение ...................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ, че:
Медико-диагностичната лаборатория, включена в структурата на представляваното от мен лечебно 
заведение, разполага с програмен продукт, отговарящ на установените изисквания за извършване на медико-
диагностичните изследвания.
При промяна в декларираните обстоятелства се задължавам в срок до 5 работни дни да уведомя 
писмено РЗОК – гр. ……………………….
 
ДЕКЛАРАТОР:
Дата: ………………….	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Подпис: ……………….. 
Печат на лечебното заведение:
Забележка. Декларацията се попълва от изпълнители на болнична помощ, които кандидатстват за сключване 
на договор за оказване на ЗЗОЛ на извънболнична медицинска помощ от основния пакет специализирана 
извънболнична медицинска помощ съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от 
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 99 и 100 от 2012 г.).