Държавен вестник, бр. 83, 2015 г., стр. 117

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  117  
Прилагам следните документи: 
 
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи месеца, през който е подадена заявление-декларацията;  
2. Удостоверение, че детето/децата е/са записано/и като ученик/ци в първи клас на държавно или 
общинско училище, издадено от съответното училище;  
3. Удостоверение за раждане на детето/децата (за справка);  
4. Медицински протокол на ЛКК (в случаите по чл. 31, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за 
семейни помощи за деца); 
5. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (за справка) - (само в случаите по чл. 10а, ал. 4, т. 1 от ЗСПД); 
6. Лична карта (за справка); 
7. ..................................................................................................................................................................... 
8. ..................................................................................................................................................................... 
 
*Желая сумата да бъде преведена на............................................................................, ЕГН………………… 
                                                                    (трите имена и ЕГН на лицето, което ще получава помощта)  
по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
  
*Забележка:  
В това поле може да бъдат попълнени данните на: 
- 
майката (осиновителя/осиновителката); 
- 
бащата на детето; 
- 
лицето, при което детето е настанено по чл. 26 от Закона за закрила на детето. 
В случай, че помощта ще се отпуска на малолетна майка, в това поле се попълват данните на законния й 
представител. 
 
Декларатор: 1. ……………………………. 
                                            Дата………….20......г.         
         2. …………………………… 
                                                                                                                                 Гр. ................................. 
 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                    / име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
  
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
  
Семейството има/няма право на еднократна помощ за покриване на част от разходите в началото на 
учебната година в размер на ...................................лв. на основание чл. 10а, ал. ....... от Закона за семейни 
помощи за деца. 
В т. ч. в натура:............................................................................................................................................. 
..................................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................................... 
 
Мотиви при отказ:.......................................................................................................................................……...... 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................…………………. 
  
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................      
 
Подпис: .......................................             
 
 
Дата ……………20… г., гр. ……………………