Държавен вестник, бр. 14, 2018 г., стр. 29

БРОЙ  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  29  
Приложение № 1 
към чл. 17, ал. 6, т. 2, буква „б“ 
(Приложение № 2 към чл. 4, ал. 1 от 
Наредба № 8121з-345 от 2014 г.)
МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ – МВР
МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО
1. На .................................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ......................................................................................................................................................................................
Роден(а) на .................................................... г., лична карта № ...................................................................................
Адрес: ...................................................................................................................................................................................
2. Анамнеза: Субективни оплаквания: ...........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(попълва се от личния лекар)
Прекарани заболявания: туберкулоза ............................................................................................................................ ;
(година)
ревматизъм ………..............................................; вирусен хепатит .................................................................................. ;
                                (година)                                                                   (година)
др. инфекц. заболявания .................................................................................................................................................. ;
(година)
язва на стомаха (дуоденума) .............................................; алергичност към ............................................................ ;
(година)
нервни и психични разстройства и припадъци ........................................................................................................... ,
телесни наранявания и операции .................................................................................................................................. ,
други заболявания ............................................................................................................................................................. , 
(диагноза)
провеждал болнично лечение за .....................................................................................................................................
Фамилна анамнеза ............................................................................................................................................................
Кръвна група, Rh фактор .................................................................................................................................................
3. Данни от личния лекар: ...............................................................................................................................................
(попълват се само патологични отклонения)
Дата: ..................... г.	
Освидетелстван: .......................................
(подпис)
Личен лекар: .........................................
                    (подпис, личен печат)
Психиатър: 
...............................................................................................................................................................................................
(име на здравното заведение и лекарят, освидетелствал кандидата)
........ 20.... г.                                                                   Психиатър: ...................................................
                                      (подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ НА СПЕЦИАЛИСТИТЕ:
(попълва се от специалистите на лечебното заведение, извършило прегледите)
Вътрешен статус:
Дихателна с-ма ...................................................................................................................................................................
Сърдечносъдова система ..................................................................................................................................................
Кръвно налягане ...............................................................................................................................................................
Пулс .................................. Корем .....................................................................................................................................
(черен дроб, далак, болезненост)
............. 20..... г.
Интернист: ..........................................................................................................................................................................
(подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина ........................... см. 
Тегло .................................. кг.
Корем ...................................................................................................................................................................................
(херния, апендицит, хемороиди и операции)
Пикочо-полова система ....................................................................................................................................................