Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 12

СТР.  12	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ...........................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ......................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпусната парична помощ, тъй като поради липса на осигурителен стаж ми бе 
отказано отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ на същото основание.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Копие от експертно решение на ТЕЛК № ..................... от .................... 20.... г./НЕЛК, № ....................... 
от .................. 20... г.
3. Копие от влязло в сила разпореждане № ......................... от ................. 20... г. за отказ за отпускане на 
лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.
4. Декларация за изплащане на паричната помощ – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация 
за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося 
административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Следва да възстановя неправомерно получената помощ по моя вина заедно с дължимата лихва 
съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
...........................................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............................, ЛК № ..........................., издадена на ....................... 20.... г. от ...........................
Дата .................................	 	
	
Подпис на лицето,
гр. (с.) .............................	                              което иска помощта: ......................................
Приложение № 6
към чл. 7
Вх. № .............................../ ..............20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ……………………………………………………..
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице
по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 от КСО
От .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ............................................................., 
(име, презиме и фамилия на лицето)
адрес за кореспонденция .........................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет.................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ............................................................................................
(съпруг/съпруга/пълнолетно дете/родител/законен представител на 
непълнолетно дете)
на ...................................................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ .............................,
                          (име, презиме и фамилия на починалото лице)
починал на ................. 20.... г. вследствие на .....................................................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или  
професионална болест)