Държавен вестник, бр. 54, 2021 г., стр. 53

БРОЙ  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  53  
4.1. 5 извлечение от индивидуалната ми партида след прехвърляне на средствата; 
4.2. 5 други уведомления и документи при необходимост.__________________________._______________________. 
5. Получих документ с основна информация за осигурените лица. 
6. Приложени копия от документи: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Осигурено лице: ______________________ 
(подпис)
*Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или от 
служител на дружеството, приел заявлението:
Име и фамилия _______________________________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис: _______________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо пенсионния фонд, в който лицето желае 
да прекрати участието си.
5 Съгласие за промяна на участието
5 Отказ за промяна на участието, тъй като: 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 4 от Кодекса за социално осигуряване 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 340, ал. 4, т. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
5 получени са заявления за промяна на участие на същото осигурено лице от различни дружества
5 Отказ за разглеждане на заявлението, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени удостове­
рителни документи
5 в управлявания от дружеството фонд, от който лицето желае да промени участието си, няма осигурено 
лице с ЕГН, попълнен в настоящото заявление
__________________________________________________________________________________________________________
(посочват се допълнителни пояснения към отбелязаните причини за отказа за промяна на участие/разглеж­
дане на заявлението, ако е необходимо)
Подпис и печат: ______________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване копие от заявлението 
за промяна на участие от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за 
преразглеждане на отказа в 7-дневен срок от получаването му в дружеството.
М О Л Я  Н Е  П О П Ъ Л В А Й Т Е ,  П Р Е Д И  Д А  С Т Е  П Р О Ч Е Л И  У К А З А Н И Я Т А 
П О - Д О Л У !
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва задължително в три екземпляра – третият за лицето, вторият за 
пенсионноосигурителното дружество, в чийто фонд лицето участва, първият за пенсионнооси­
гурителното дружество, в чийто фонд лицето желае да премине.
2. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с постоянния адрес на лицето.
3. В т. 1 се посочват точното наименование на универсалния (професионалния) пенсионен 
фонд, в който лицето се осигурява, и на управляващото го пенсионноосигурително дружество. 
Основанието за прекратяване на участието се отбелязва със знак „Х“.
4. В т. 2 се посочват точното наименование на универсалния (професионалния) пенсионен 
фонд, в който лицето желае да се осигурява, и на управляващото го пенсионноосигурително 
дружество.