Държавен вестник, бр. 29, 2006 г., стр. 109

Б Р О Й  29
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  109
в урбанизирана територия—по ................................................................. в квартал(и) № ....................................
(тротоар, улично платно, зелена площ и др.)
или извън урбанизирана територия—в местност ................................................................, в землището на
гр.(с) ......................................, по подробен устройствен план, одобрен със Заповед № ............................/
...................... г., както следва:
1. Окомерна скица:
окомерна скица с нанесени разстояния от новия строеж до уличните регулационни линии с означение на регу-
лационните и нивелетните репери, както и на местоположението в план на предвидения по проект провод
(съоръжение) и разположението му спрямо изградени такива и регулационни репери и др., в т.ч. характерни
точки по трасето, съобразно надлъжния профил в план.
2. Пресича.................................................................................................................................................................................
3. Основни репери:
3.1. Регулационен репер № ...................................... с координати ............................................, кота .............. м
3.2. Нивелетен репер № ........................................... с кота ........... м
4. Нивото се определи в точките ......................................................, които имат следните нивелетни коти по
одобрения проект ...................................................................................................................................................................
Забележка при съставяне на раздел II: ............................................................................................................................
Съставил:
А. ..................
(
)
Присъствали:
Б. .................. В. .................. Г. .................. Д. ......................
(
)
(
)
(
)
(
)
III. Констатации от извършени проверки при достигане на контролираните проектни нива на проводи и
съоръжения
1. Резултати от проверките:
1.1. Проверка при ниво изкоп, кота (коти) ........ (..... м)
Днес, .......... г., долуподписаният:
А. Консултант (строителен надзор) ................................................................................................................................. ;
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Технически ръководител ..................................................................................................................................................... ;
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
В присъствието на:
Б. Инженер-геолог ................................................................................................................................................................ ;
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
В. Проектанта по част “Конструктивна”: ...................................................................................................................... ;
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Г. Проектанта на съответния провод ...............................................................................................................................
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Д. Строителя: ......................................................................................................................................................................... ;
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Е. Технически правоспособното физическо лице по част “Геодезия” към лицето, упражняващо строителен
надзор ....................................................................................................................................................................................... ,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
след проверка на достигнатото ниво изкоп с проектна кота (проектни коти) ............................ установих, че
при изпълнението на изкопните работи са достигнати нива, както следва:........................................................ ,
и че разкритата земна основа отговаря (не отговаря) на предвидената по проект и на изискванията на
чл. 169, ал. 1, т. 1 ЗУТ.
Предвидените в плана за безопасност и здраве мерки за укрепване на изкопа и за обезопасяване на стро-
ителната площадка са изпълнени (не са изпълнени) по оси .....................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Следователно изпълнените СМР:
а) отговарят на предвидените по проект и на издадените други строителни книжа;
б) не отговарят на одобрения проект и/или на издадените други строителни книжа, което е съществено
(несъществено) отклонение
......................................................................................................................................................................................................
(описват се отклоненията, в т.ч. изпълненото в отклонение или неизпълненото укрепване)
Разрешавам (не разрешавам) изпълнението на следващите строителни и монтажни работи ........................
......................................................................................................................................................................................................
 (описание на последващите СМР)