Държавен вестник, бр. 82, 2004 г., стр. 63

Б Р О Й  82
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  63
Приложение № 7
към чл. 15, ал. 1
ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ЗДРАВОСЛОВНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ДОНОРА
Аз ............................................................................................................................................................................................................
трите имена на кандидат-донора
Възраст .................................. ЕГН .......................................... гр. (с.) ......................................................................................
Област/ул./ж.к................................................................................................ № ............... бл. .................. вх. .............. ап. ....
Мобилен тел. ............................................. Домашен тел. ............................................ Служебен тел. ................................
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ РАЗБИРАМ И ОТГОВАРЯМ ИСКРЕНО НА СЛЕДНИТЕ ВЪПРОСИ :
  №
Въпрос
Моля заградете верния отговор
1.
Чувствате ли се здрав?
ДА
НЕ
2.
Давали ли сте досега кръв?
Ако ДА, кога за последен път? .........................................
ДА
НЕ
3.
Имате ли рискови професии или хобита? .......................
ДА
НЕ
4.
За жени: била ли сте бременна през последната година?
ДА
НЕ
5.
Казвали ли са Ви по-рано, че не бива да дарявате кръв?
ДА
НЕ
6.
Преливали ли са Ви кръв и кръвни съставки?
Ако ДА, кога?  ....................................................................
ДА
НЕ
7.
Имали ли сте напоследък немотивирана температура, отслабване
на тегло, увеличаване на лимфни възли?
ДА
НЕ
8.
Приемате ли в момента някакви лекарства, включително аспирин?
ДА
НЕ
9.
Имате ли скорошни имунизации, зъболечение?
ДА
НЕ
10.
От последното Ви даряване или в предшестващите 12 месеца имали ли сте:
хирургична интервенция
ДА
НЕ
татуировка, боди пирсинг, акупунктура
ДА
НЕ
случайно нараняване, включващо експозиция с кръв чрез убождане с
игла или през мукозни мембрани
ДА
НЕ
инвазивни медицински изследвания
ДА
НЕ
11.
Боледували ли сте от:
жълтеница
ДА
НЕ
малария
ДА
НЕ
туберкулоза
ДА
НЕ
ревматизъм
ДА
НЕ
сърдечно заболяване, високо или ниско кръвно налягане
ДА
НЕ
алергия, астма
ДА
НЕ
гърчове или заболявания на нервната система
ДА
НЕ
хронични заболявания като диабет или други ендокринни заболявания
ДА
НЕ
злокачествени заболявания
ДА
НЕ
12.
Прочетохте ли и разбрахте ли информацията за СПИН и хепатит?
ДА
НЕ
13.
Инжектирали ли сте си някога наркотици?
ДА
НЕ
14.
Преценявате ли, че сте имали поведение, излагащо Ви на риск от
заразяване от СПИН и други болести, предаващи се по полов и/или кръвен
път (случайни полови контакти, честа смяна на сексуалните партньори,
сексуални контакти с проституиращи или наркомани?
ДА
НЕ
15.
Имали ли сте полово преносимо заболяване?
ДА
НЕ
16.
Имали ли сте контакт с хепатит (в семейна среда или професионално)?
ДА
НЕ
17.
Роден ли сте или живял ли сте и/или пътувал в чужбина?
къде ....................... кога .......................
ДА
НЕ
Съставено в ................................................................................................................................................................................................
(обект, лечебно заведение, гр.)
Подпис или знак на донора : .....................................................
Подпис на мед. лице .................................................