Държавен вестник, бр. 78, 2004 г., стр. 30

С Т Р .  30
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  78
Механизмът на поведението на психиатричния па-
циент се формира от интерференцията на четири ос-
новни фактора:
а) психопатологични стимули (позитивни болестни
синдроми);
б) промени в реактивността и поведението вследс-
твие на личностова промяна (негативни болестни син-
дроми);
в) преморбидни личностови параметри, и
г) фактори от микро- и макросоциалната среда (со-
циализиращи и десоциализиращи).
При преценката на рисковите тенденции задължи-
телно се оценява активността и влиянието на всеки един
от тези компоненти.
Позитивните психотични синдроми могат да овла-
деят поведението на пациента до пълно детерминира-
не. С нарастването на интензивността на психотичния
синдром отслабва възможността за критично противо-
поставяне.
Личностовата промяна е свързана по-непосредст-
вено с опасността от извършване на обществено опасни
действия поради импулсивността на решенията и дейс-
твията на пациента и поради етичната деформация, при
която той престава да се съобразява с моралните и
нормативните правила.
Пациентите с двойна диагноза са особено рисков
контингент.
Рисковите тенденции в болестта са свързани по-
непосредствено с два параметъра на предболестната
личност:
а) преморбидно личностово разстройство, особено
дисоциален или експлозивен тип, и
б) преморбидна асоциалност и/или антисоциалност.
Социалните фактори имат пряко или опосредства-
но влияние:
а) социализиращите фактори стимулират позити-
вен социален резонанс, просоциална ориентация, пъл-
ноценна адаптация и социализация, вкл. промоция на
психичното здраве, своевременната диагностика и ле-
чение, адекватното третиране, предотвратяването на
релапс, психиатричната реадаптация и ресоциализация;
б) десоциализиращите фактори водят до дезадап-
тиране на пациента; това са негативни фамилни и па-
рафамилни влияния и влияния на референтната група,
битова и трудова неустроеност, ниска социална пози-
ция, несвоевременно и непълноценно психиатрично об-
служване, непълноценното лечение, подценяването на
опасността, ранно изписване без осигурени възмож-
ности за реадаптация и ресоциализация, пренебрегва-
не на сътрудничеството с други (немедицински) служ-
би и институции.
1.3. Етични аспекти.
1. Първостепенна цел в професионалната роля на
психиатъра при обслужването на пациенти с рисково
поведение е изследването и преодоляването на риска,
чиято експертна оценка е особено предизвикателство
за професионалната компетентност и моралната устой-
чивост на психиатъра.
2. При реализираната обществена опасност (трети-
рана по НК и НПК) позицията на психиатъра е ясна,
пациентът се е проявил антисоциално и единствената
му перспектива е настаняването на лечение (когато не
подлежи на друга санкция).
Оценката на потенциалната обществена опасност
(третирана по ЗЗ) е вероятностна, с много висок про-
цент грешка. Предметът на тази оценка е комплексен
и често компетентността на психиатъра не е достатъч-
на. Психиатърът може да се окаже подложен на натиск
от институциите за социален контрол (правоохранител-
ни и правораздавателни органи, социални служби и др.),
които се стремят да го ангажират в невъзможна кате-
горичност в отговора на въпросите относно риска.
Психиатърът като експерт на обществено опасното
поведение неизбежно попада в конфликта между соци-
алните си роли на хуманист и строг гражданин. Основ-
но задължение на лекаря е да съблюдава строго кли-
ничната си компетентност и да не се оставя да бъде
увличан прекомерно в социалния контрол.
3. При лечение на психиатричния пациент се зачи-
тат неговите човешки и граждански права. Установя-
ването на рискови тенденции не го поставя в неравнос-
тойно положение спрямо останалите пациенти нито при
диагностицирането, нито при лечението му.
Обслужването му се извършва по всички правила
на медицинската професия, при спазване на изисквани-
ята на добрата медицинска практика.
Рискът се съобразява единствено при определяне
на мястото за провеждане на лечение—в лечебно заве-
дение за болнична помощ с висока степен на сигурност,
в психиатрично отделение, при полустационарни усло-
вия или амбулаторно.
1.4. Граници на дейностите.
1. Обществено опасното поведение, което феноме-
нологично е много сходно и при антисоциалните инди-
види, и при психично болните, при рисковите пациенти
е свързано пряко или опосредствено с болестта. Разгра-
ничаването на категориите реализирана и хипотетична
обществена опасност определя само ретроспективната
или проспективната оценка на риска.
2. Оценката на вида и степента на реализираната
обществена опасност (извършено антисоциално дейст-
вие) е от компетентност на правните органи. Психиа-
търът може само да прави оценка на механизмите на
поведението на пациента и относно участието на болес-
тни стимули, както и да изяснява необходимите меди-
цински мерки за корекция и превенция на опасността
от рецидивни антисоциални прояви.
3. При хипотетичната обществена опасност (без да
е извършено опасно действие) основната трудност идва
от обстоятелството, че от психиатъра се очаква катего-
рично заключение на базата на вероятностна оценка на
болестно поведение, с възможност тази опасност да бъде
или субективно хипертрофирана, или омаловажена.
4. Основните професионални задължения за психи-
атъра при работа с обществено опасни пациенти са
нормативно фиксирани (НПК и НК при реализираната
обществена опасност и ЗЗ при хипотетичната). Терми-
нологичното различие между принудително и задъл-
жително лечение на обществено опасните пациенти няма
клинични разграничители. И при двата вида лечение се
прилага правно регулирана психиатрична принуда с общ
субект—рисковия пациент.
1.5. Обслужване на пациенти с рисково поведение.
1. В този стандарт практическите действия спрямо
рисковите пациенти в системата на здравеопазването
се конкретизират в следните дейности:
а) общопрактикуващият лекар или лекарят непси-
хиатър насочва незабавно вероятния рисков пациент
към специалист психиатър за преценка на състоянието
му и на евентуалната опасност;
б) специалистът психиатър при амбулаторни усло-
вия прави експресна оценка на риска по два паралелни
метода—клинично и с въпросника “Критерии за пър-
воначална оценка на риска”, и уточнява неговата сте-
пен—висока, средна или ниска; степента на риска опре-
деля действията на психиатъра.
2. Критерии за първоначална оценка на риска:
I. Болестни прояви към момента на изследването/
освидетелстването:
I.I. Свързани с психотични синдроми:
1. агресивно или автоагресивно поведение;
2. кататонна възбуда;
3. психомоторна възбуда;
4. обърканост;
5. негативизъм;
6. дисимулация;
7. императивни халюцинации;
8. налудни синдроми, владеещи поведението;