Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 68

СТР.  68	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
представляван от ................................................................................................................................................................,
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ........................, ЛК № .................., издадена на ........... 20.... г. от .............................
На основание чл. 44, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено 
осигуряване и чл. 27 от Регламент на Съвета (ЕО) № 987/2009 Ви представям следните документи на хартиен 
носител: 
1. Оригинални медицински документи, издадени по законодателството на .......................................................
................................................. – ...... броя.
(посочва се държавата)
2. Удостоверения приложение № 9 – ...... броя.
3. Други – ...................................................... – ....... броя. 
Упълномощавам настоящите документи да представи:
.................................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ........................, ЛК № ........................., издадена на .............. 20.... г. от ...................
Дата .......................................	
Подпис на представляващия 
гр. (с.) ....................................	
осигурителя/дружеството/
	
самоосигуряващото се лице: ............................................
(печат на осигурителя/дружеството)
Приложение № 20 
към § 1, ал. 2 ДР
Вх. № в ТП на НОИ ................./.......................20....г.
ДО
ДИРЕКТОРА 
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ 
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. .....................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за промяна на „съответното ТП на НОИ“
от ...........................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя)
регистриран в ТП на НОИ –  ..................,
ЕИК на осигурителя ...........................................................................................................................................................,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................................,
                                         (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ......................................................................., мобилен телефон .......................................................................,
електронен адрес ................................................................................................................................................................,
представляван от .................................................................................................................................................................,
                                      (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер....................., ЛК № ....................., издадена на ........... 20.... г. от ...............................
Декларирам, че за обособената дейност ..................................................................................................................,
                                                                 (наименование на обособената дейност)
която се извършва на територията на ....................., с адрес ......................................................................................,
                   (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
.................................................................................................................................................................................................
ще представям документи за изплащане на паричните обезщетения от държавното обществено осигуряване 
на осигурените лица в ТП на НОИ –  ............................... 
Упълномощавам настоящата декларация да представи: 
.................................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер......................, ЛК № ......................., издадена на ........... 20.... г. от ............................
Дата .......................................	
Подпис на представляващия 
гр. (с.) ....................................	
осигурителя ......................................................
	
(печат на осигурителя)
4842