Държавен вестник, бр. 65, 2007 г., стр. 76

С Т Р .  76
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  65
Приложение № 2
към чл. 11, ал. 1
Регистър за предоставяните медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения, консума-
тиви и резервни части за тях
Наименование на заявителя, седалище, адрес, телефон
Месец: .............../200... година
№
Наименование
Марка/ Сериен
Арти-
Дата на
Фирма
Данни за лицето
Данни за
Дата и място
Под-
№ на
на медицин-
модел
номер
кулен
производ-
произво-
с увреждания
упълномоще-
на получаване
пис
приемо-
ско изделие,
номер
ство/дос-
дител/
(трите имена,
ното лице
на медицинско
преда-
помощно
тавка
държава
ЕГН и адрес)
(трите имена,
изделие, по-
вателен
средство, при-
ЕГН и адрес)
мощно сред-
прокол
способление
ство, приспо-
и съоръжения,
собление и
консумативи
съоръжение,
и резервни
консумативи
части
и резервни
части
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
Дата и подпис на търговеца:
Приложение № 3
към чл. 11, ал. 2
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният...................................................................
.....................................................................................................
(правоимащо лице или упълномощено лице)
с ЕГН ....................., л.к. № .............., изд. на .................
от ............................, адрес:...................................................
и телефон .................................................................................
Декларирам, че съм информиран от ................................
............................................относно начина на ползване и
(трите имена на лицето,
предало стоката)
поддържане на полученото от мен медицинско изде-
лие, помощно средство (приспособление, съоръжение)
.....................................................................................................
....................................................................................................,
за условията за гаранция и сервиз, както и за съответ-
ните мерки/норми за безопасност при експлоатация и
поддръжка.
.............................
(дата)
.............................
ДЕКЛАРАТОР ..................
(място на
(подпис)
деклариране)
Приложение № 4
към чл. 11, ал. 3
ПРИЕМО-ПРЕДАВАТЕЛЕН ПРОТОКОЛ
към фактура № ........./.............200 ... г.
(посочва се номерът на фактурата, издадена за съот-
ветното медицинско изделие, помощно средство, при-
способление или съоръжение)
Заповед №.................../дата....................200... г.
на ДСП............................................
Днес, .................. 200... г., се състави следният прие-
мо-предавателен протокол между ....................................
.....................................................................................................
(трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ................, л.к. № .............../дата ................ изд., от
.................., с адрес: гр. ..................., кв./ж.к. ...........................
бул./ул. ............................, № ....., бл. ....., вх. ....., ап. .....,
тел.: ............................
или чрез упълномощено лице ............................................
.....................................................................................................
(трите имена на упълномощеното лице)
ЕГН ................, л.к. № .............../дата ................, изд. от
.................., с адрес: гр. ..................., кв./ж.к. ...........................
бул./ул. ............................, № ....., бл. ....., вх. ....., ап. .....,
тел.: ............................
и
.....................................................................................................
(трите имена на лицето, предало стоката)
представител на ...............................................................
(изписва се наименованието на търговеца)
за следните получени медицински изделия, помощни
средства, приспособления и съоръжения:
№
Наименование
Марка/
Сериен
Арти-
Брой
на медицинско
модел
№
кулен
изделие, помощ-
№
но средство,
приспособление
и съоръжение
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Приел: ...................
Предал: ..........................
             (подпис)
(подпис и печат)
38895