Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	 Детето е починало на .............20.... г.
 	 Считано от..................20.... г.:
2.	 Детето е дадено за осиновяване.
3.	 Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.	 Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5.	 Лишен/а съм от родителски права. 
6.	 Родителските ми права са ограничени.
7.	 Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
осиновител.
8.	 Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9.	 Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за 
общо заболяване и майчинство.
10.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ...................................................................................................................................., BIC .................................,
при банка .......................................................................... 
                              (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответ­
ните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заяв­
ление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по 
реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ......................................	
Подпис: ...........................................
гр. (с.) ..................................
Приложение № 3 
към чл. 4, т. 2
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете 
на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на бащата)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................,
адрес за кореспонденция …................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ..................................., мобилен телефон ............................................................................................................,
електронен адрес.................................................................................................................……………….................................,
осигурен при осигурител ....................................................................................................................................................
 (наименование на осигурителя)
за дете ......................................................................................................................, родено на ........................... 20.... г., 
	
	
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …....................................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………………………./..........20.... г.
Майка ………………………………........................................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор.............…..…..
        (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща …………………................................................…......…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..…...……….
       (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля в качеството ми на баща да ми бъде изплатено парично обезщетение при раждане на дете считано 
от .................. 20.... г.