Държавен вестник, бр. 68, 2009 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  68
1
2
3
4
5
63
Щанга стоманена 
малка (кози крак)
бр. 
1 
1 
64
Ъглошлайф машина 
с ДВГ в комплект с 
4 диска за метал и 
неметал
бр.
 
1
Забележка. Когато един и същи автомобил е 
предвиден за извършване на пожарогасителна и 
аварийно-спасителна дейност, е необходимо да бъде 
окомплектован по всички позиции на таблицата.
Приложение № 3
към чл. 10, ал. 1
ДО
ДИРЕКТОРА НА
........................................................
(ГДПБС или ОДМВР, СДВР)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От................................................................................
....................................................................................,
(наименование на търговеца, седалище, адрес на управле­
ние, БУЛСТАТ)
представляван от.......................................................
....................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
на длъжност:..............................................................,
(изписва се длъжността на лицето
във фирмата заявител)
ЕГН .........................., л. к. №..................................,
издадена на .............. от............................................,
живущ на адрес.........................................................,
телефони за контакт: стационарен..........................,
mобилен......................................................................,
факс (е-mail)..............................................................
ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде издадено разрешение за осъ­
ществяване на:
□ пожарогасителна дейност;
□ аварийно-спасителна дейност;
□ противопожарно обследване на обекти,
(заявителят отбелязва вида или видовете дейности, 
които желае да осъществява)
на територията на.....................................................
....................................................................................
(цялата страна или на област)
Притежавам издадено разрешение за осъществяване
на.................................................................................
....................................................................................
(посочва се видът на дейността)
на територията на ................. рег. № ......./..... 200 ... г.
Прилагам квитанция за платена държавна такса и 
следните документи: ................................................
....................................................................................
....................................................................................
(прилагат се изискващите се документи по раздел III 
от наредбата)
Дата: ............... 20 ..... г.	
 Подал заявлението:
Гр. ......................	               .....................................
	
    (подпис и печат)
Приложение № 4
към чл. 13, ал. 1
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
РАЗРЕШЕНИЕ
Рег. № .......... /.............. 200 .... г.
По вх. № ........../......... 200 .... г.
....................................................................................
(ГДПБС или ОДМВР, СДВР)
разрешава на.............................................................
....................................................................................
(наименование на търговеца, седалище, адрес на управле­
ние, БУЛСТАТ)
....................................................................................,
Представляван от......................................................
....................................................................................,
(име, презиме, фамилия, ЕГН, лична карта)
да осъществява дейност...........................................
....................................................................................
(посочва се видът на дейностите по чл. 4, 5 и 6)
на територията на.....................................................
....................................................................................
(цялата страна или област)
Дата на издаване: ........................
Важи до: .......................................
ДИРЕКТОР: ..........................
(подпис и печат)
Приложение № 5
към чл. 18, ал. 3
Книга
за извършените проверки от органите за пожарна 
безопасност и спасяване в МВР в обект
.......................................................................
Дата
Извършил 
проверката 
(име, длъж­
ност, место­
работа)
Констатация
Подпис на 
извършилия 
проверката
	
	
Приложение № 6
към чл. 18, ал. 3
Книга
за проверка на състоянието, съхранението и 
ползването на наличната пожарна и аварийно-
спасителна техника в обект
......................................................................
Дата
Вид на 
техни­
ката
Резул­
тати от 
прегле­
да
Подпис на 
извърши­
лия про­
верката
Подпис 
на ръко­
водителя