Държавен вестник, бр. 109, 2025 г., стр. 45

БРОЙ  109	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45   
19. Приложение № 4 към чл. 5, ал. 1 се изменя така:     
„Приложение № 4 
към чл. 5
Снимка 3,5/4,5 
До
Рег. № 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
              за издаване на документ за пребиваване на 
 гражданин на Съюза 
Подпис 
 Вид на услугата   
 Обикновена  
 Бърза 
        Желая издаване и запис на удостоверение за електронна идентичност в заявения документ 
Пребиваване на РБ: 
Личен номер:  
вярно      
 невярно 
Имена (по национален документ): 
  вярно 
   невярно 
........................................................................................................................................................................... 
  Имена (по национален документ) – попълват се при несъвпадение 
Имена (на кирилица):   
   вярно   
 невярно 
........................................................................................................................................................................... 
  Имена (на кирилица) – попълват се при несъвпадение 
Фамилия: ......................................................................................................................................................... 
Други имена: .................................................................................................................................................. 
Дата на раждане: 
 Място на раждане:   
   вярно   
   невярно
Пол:     М       Ж  
 Гражданство:  
   вярно   
  невярно 
............................................................................................................................................................................................................................... 
Документ за задгранично пътуване   
вярно           невярно
Серия: ..............   Номер: ............................  Дата на издаване: .............................  Валиден до: .............................    Място на издаване: ............................................. 
Адрес:   
 вярно    
   невярно
Област: ....................................................... 
   Община: ................................................................. 
Град/Село: .................................................. 
Бул./Ул.: ..............................................................................................................................   
 N: ….........    Бл.: ..............   Вх.: ...........     Ет.: .........    Ап.:  .......... 
Други гражданства:  
 ............................................................................................................................................................................................................... 
Семейно положение:  женен/омъжена
   разведен/разведена  
  вдовец/вдовица  
 неженен/неомъжена 
Образование: ........................................................... ................................................
 Телефони за връзка: ...................................................................
Данни за упълномощеното лице: 
Попълва се само ако заявеният/заявените документ/документи за самоличност ще се получава/т от упълномощено лице 
Имена: ..................................................................................................... 
Вид документ за самоличност: ............................................................. 
№ ......................... издаден на ............................  от ............................. 
 Дата ___/___/______ г.         Подпис на заявителя 
Дата:        
   Подпис на заявителя: ....................................... 
Приел и регистрирал заявлението:  
  Подпис на служителя: ...................................... 
Служебна информация: 
“