Държавен вестник, бр. 34, 2010 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  34
Промените/закриете състава на:
Обща лекарска консултативна комисия
Председател: 
д-р  .................................................................... – спе­
циалист по вътрешни болести
Членове: 
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
Специализирана лекарска консултативна
комисия
по  .............................................
Председател:
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
Членове: 
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
Специализирана лекарска консултативна
комисия
по  .............................................
Председател:
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
Членове: 
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
Специализирана лекарска консултативна
комисия
по  .............................................
Председател:
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
Членове: 
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
д-р  ............................. – специалист по  ................
.............................................. УИН ……................…..
С уважение: 
……………............
(подпис)
Приложение № 3
към чл. 7, ал. 1
ЗАПОВЕД
№  .................................... 
гр. ..........……, ..........................20....г.
На основание чл. 104, ал. 1 от Закона за 
здравето, чл. 7, ал. 1 от Правилника за устрой­
ството и организацията на работа на органите 
на медицинската експертиза на работоспо­
собността и на регионалните картотеки на 
медицинските експертизи и предложение с 
вх. №………………/………………г. 
ОПРЕДЕЛЯМ/ЗАКРИВАМ:
следните състави на лекарски консултативни 
комисии (ЛКК) към ..……………………………………………
……………………………………………............................................
(наименование на лечебно заведение)
Обща лекарска консултативна комисия:
Председател:	д-р ……………….. – вътрешни болести
Членове:	
д-р ……………….. – невролог (невро-
	
	
хирург)
	
д-р ……………….. – хирург (ортопед)
	
д-р ……………….. – терапевт
	
д-р ………………..
	
д-р ………………..
Специализирана лекарска консултативна комисия 
по………………………………........
Председател:	д-р ……………… – специалист по …….......
Членове:	
д-р ……………… – специалист по …….......
	
д-р ……………… – специалист по …….......
Настоящата заповед да се връчи на посоче­
ните по-горе лица за сведение и изпълнение и 
на РЗОК, ТП на НОИ, РДСП и ТЕЛК.
Заповедта подлежи на обжалване пред 
…………………………………… в срок….............…… по реда 
на Административнопроцесуалния кодекс.
Д-р …………………………..........
Директор на Регионалния център по здравео­
пазване
Приложение № 4
към чл. 23, ал. 2
МЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ ЗА ДЕЛК/
ТЕЛК
№ ............../.........................
дата
Личен лекар ....................................................................
(име, презиме, фамилия)
Адрес на практиката......................................................
.........................................................................................
(област, община, град, улица, №)
Телефон .......................................... № на практиката 
...............................................
Освидетелствано лице: ...............................................
(име, презиме, фамилия)
Лична карта № ........................./................................
............. ЕГН ..............................
Постоянен адрес: ..........................................................
...........................................................................................
(област, община, град, улица, №)
Настоящ адрес: ..............................................................
...........................................................................................
(област, община, град, улица, №)
Месторабота (за лица на и над 16-годишна 
възраст): ........................................................................
..........................................................................................
(адрес, длъжност, телефон)
АНАМНЕЗА:
ОБЕКТИВНА НАХОДКА:
ИЗСЛЕДВАНИЯ:
ДИАГНОЗА (основна и съпътстващи):
ИЗПРАЩА СЕ НА ДЕЛК/ТЕЛК ЗА:
Личен лекар:...............................
(печат)
(подпис)