Държавен вестник, бр. 81, 2014 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  81
Х. Прехвърляне чрез договор за дарение на собствеността върху жилищен, вилен, селскостопански 
или горски имот и/или идеални части от тях през предходните 12 месеца от член на семейството 
и/или от съжителстващото лице/лица:

ДА
Моля да се посочи:

НЕ
ХI. Регистрация като ЕТ, собственост на капитала на търговско дружество от член на семей­
ството и/или съжителстващото лице/лица:

ДА
Моля да се посочи:

НЕ
ХII. Договор за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и гледане от член 
от семейството и/или съжителстващото лице/лица:

ДА
Моля да се посочи:

НЕ
ХIII. Налагани санкции през последните 3 години по Закона за данъците върху доходите на 
физическите лица на член от семейството и/или на съжителстващото лице/лица:

ДА, НАЛАГАНИ СА Моля да се посочи:

НЕ СА НАЛАГАНИ
ХIV. При промяна на условията, при които е отпусната допълнителна финансова помощ, се 
задължавам в 30-дневен срок да уведомя дирекция ,,Обновяване на жилищни сгради“.
ХV. Известно ми е, че за вписването на неверни данни в това заявление-декларация нося на­
казателна и гражданска отговорност и че недобросъвестно получената допълнителна финансова 
помощ подлежи на връщане с лихвата, определена за държавните вземания.
ХVI. С настоящата декларация давам изричното си съгласие декларираните от мен обстоятел­
ства да бъдат проверявани от Министерството на регионалното развитие.
ХVII. При необходимост всяко едно от декларираните обстоятелства може да бъде удостоверено 
във всеки един момент при поискване от длъжностните лица. 
Прилагам следните документи1:
1. Документи за брутните доходи на член на семейството и/или на съжителстващото лице/лица 
през последните 12 месеца от:
а) трудови правоотношения и/или приравнени на тях правоотношения – копие/я на трудов 
договор/копие на заверена от съответната данъчна служба данъчна декларация по чл. 50 ЗДДФЛ 
или др., включително удостоверение за доход от работодателя по образец2, приложен по-долу (ако 
е приложимо);
б) извършване на услуги с личен труд (ако е приложимо);
в) дейности в областта на селското, горското и водното стопанство (ако е приложимо);
г) стипендии (ако е приложимо);
д) пенсии (ако е приложимо) – удостоверение за пенсия, издадено от НОИ3;
е) наем (ако е приложимо) – копие на договор от наем;
ж) други.
2. Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК (ако е приложимо), други документи, доказващи 
влошено здравословно състояние на декларатора, съпруг/а, деца или/и съжителстващи лица. 
3. Копие на лична карта.
4. Копие на документ за собственост на жилището/апартамента, за което се кандидатства да 
бъде обновено.
Забележка.
Всички копия на документи следва да бъдат подписани и заверени „Вярно с оригинала“. 
При необходимост дирекция ,,Обновяване на жилищни сгради“ може да изисква и други доку­
менти.
Дата: 	
Декларатор:
(име и фамилия, подпис)
1 Приложимите документи се представят за всеки собственик/съсобственик, за всеки член на семейството/за 
всяко съжителстващо лице.
2 Когато е приложимо, за всеки член на семейството/за всяко съжителстващо лице следва да се представи удос­
товерение за доход от работодателя по образец. 
3 За всеки член на семейството/за всяко съжителстващо лице – пенсионер, следва да се представи удос­
товерение за пенсия от НОИ.