Държавен вестник, бр. 5, 2012 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  5
1. Код корекция
2. Месец
3. Година
4. Код на осигурителя
                                                    Д Е К Л А Р А Ц И Я
                                                               образец   № 1
ден
месец
година
5.2.  За ЛНЧ/Сл. номер 
                                               "Данни за осигуреното лице"
5. ЕГН (ЛНЧ)
5.1.За ЛНЧ/Сл. номер- дата на раждане
пол:
                                                                               
       
5.3. 
6. Фамилия
7. Инициали
8. Пощенски код
9. Област
10. Населено място
11. Адрес по местоживеене на лицето
12. Вид 
12.1. Пореден номер на
12.2. Код иконом. дейност
12.3. Пореден номер на основна 
12.4.  
13.Код продължаване
осигурен
квалификационна група
на осигурения 
иконом. дейност на осигурителя
на осигуряването 
професии на осигурения
         
14. Ден, от който
15. Ден, в който
осигуряването е
осигуряването е
възникнало/
прекратено/
възобновено
прекъснато
1
2
3
4
5
17. Доход, върху който се дължат здравноосигу 
рителни вноски  за периодите на временна 
18. Върху 
неработоспособност или бременност и раждане 
.
сумите в т.17
17.1. Доход, върху който се дължат здравноосигу
и 17.1
с осигурителни вноски
рителни вноски  за периодите на отглеждане на    
дете по чл.164 от Кодекса на труда.
.
16.2. Дни във временна нерабо-
17.2. Доход, от който е определено 
тоспособност с изключение на 
паричното обезщетение за периодите на временна 
40
дните по т. 16.5 ;16.6 и 16А
неработоспособност или бременност и раждане
.
16.3. Дни за отглеждане на
19. Сума за социални разходи, върху която се 
20. За фонд 
малко дете и в неплатен отпуск  
дължат осигурителни вноски
Пенсии върху
за бременност и раждане
.
сумата в т. 19.
22.1.Върху
16.4. Дни без осигурителни
21. Осигурителен доход, върху който се дължат 
22. За фондове на
сумите в  
вноски, зачетени за осигурите-
 осигурителни вноски, вкл. сумата по чл. 40, 
ДОО, без ТЗПБ 
т. 19. и т. 21.
лен стаж
ал. 5 от КСО, с изключение на сумата по т. 19
.
в/у сумите в т. 21.
22.2. За фонд
ТЗПБ върху 
сумите в т. 21.
23.За Учителски 
пенсионен фонд
в/у сумите в т. 21.
25. За профес.
пенс. фонд в/у
от работодателя
сумите в т. 19 и 21.
16.7. Отработени часове - общо
26.За универс.
пенс. фонд в/у
сумите в т. 19 и 21.
16.8. В т.ч. часове положен извънреден
27. Доход, върху който се дължат вноски само
28. Върху
 труд 
 за здравно сигуряване 
сумата в т. 27.
.
30. % вноска за
29. Брутно трудово възнаграждение
фонд гарант. взем.
.
на раб. и служ.
.
.
32. Лични вноски за доброволно пенсионно
осигуряване и доброволно осигуряване за
безработица
.
33. Лични вноски за доброволно здравно осиг.
и премии/вноски по договори за застраховки
"Живот и рента" и застраховки "Живот",  
свързани с инвестиционен фонд
.
34. Нетно възнаграждение 
.
    
     Подпис на работодателя    
     (самоосигуряващия се):
                                            Печат, дата
31.А. Начислен 
месечен данък
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
16.A.Дни във временна неработо- 
способност с  възнаграждение  
16.6. Дни в професионална болест,
с изключение на дните по т. 16А
Процент осигурителни вноски за здравно осигуряване
за сметка на 
работодателя
за сметка на 
осигуреното лице
за сметка на 
работодателя/самооси
гуряващия се
за сметка на 
осигуреното лице
Процент осигурителни вноски за социално осигуряване
несъстоятелност на работодателя 
0 - мъж
1 - жена
Работодателят дължи вноски за месеца по Закона за 
гарантираните вземания на работниците и служителите при 
16. Дни в  
16.1.Отработени и други дни
осигуряване - общо
16.5. Дни в трудова злополука,
с изключение на дните по т. 16А
31. Начислен месечен облагаем доход по 
чл. 24 от ЗДДФЛ
2012
НАЦИОНАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ПРИХОДИТЕ
способност/вид и степен на
увреждане 50 и над 50 на сто
Лицето е с трайно намалена работо-
„Приложение № 1 
към чл. 2, ал. 1