Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 33

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  33  
12. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отна-
ся се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; 
чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, 
при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
13. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; 
чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, 
за баба, дядо и настойник.
14. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случа-
ите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 
от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.
15. През периода на ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за ос-
татъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО/при осиновяване 
на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от 
КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до  
5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст 
по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичането на 6 месеца от деня на предаването на детето за осиновяване за 
остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО)
не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
16. През периода на бременност и раждане/осиновяване на дете до 5-годишна възраст/отглеждане 
на дете до 2-годишна възраст продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигу-
ряващо се лице, осигурено за общо заболяване и майчинство – отнася се за обезщетенията 
по чл. 50а; чл. 53г и чл. 54 от КСО.
17. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата 
по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е на-
станено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 5 и чл. 50а от КСО.
18. Не съм дал/а съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва 
от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от 
КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията 
по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО.
19. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ 
(баща/осиновител, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО.
20. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, не е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7; 
чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.
21. Назначен/а съм за настойник съгласно акт на кмета на общината или на определено от него 
длъжностно лице за периода от ....... 20.... г. до ....... 20.... г. – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53г и чл. 54 от КСО. 
22. През периода от ......... 20.... г. до ......... 20..... г. майката/осиновителката на детето не може да 
се грижи за него поради тежко заболяване съгласно протокол на ЛКК – отнася се за обезще-
тенията по чл. 50, ал. 1; чл. 53 и чл. 53в, ал. 1 от КСО.
23. Майката/осиновителката на детето е починала на ......... 20..... г. и/или бащата/осиновителят 
на детето е починал на ......... 20.... г. съгласно препис-извлечение от акта/актовете за смърт –  
отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 53; чл. 53в, ал. 1 и чл. 54 от КСО.
24. Датата на влизането в сила на съдебното решение за осиновяване е ……....... 20….... г. – отнася 
се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.
25. Датата на предаването на детето за осиновяване съгласно издадения акт е ......... 20.... г. – от-
нася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. 
26. Съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ детето 
е настанено по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето за периода от ..... 20... г. до ........ 
20.... г. – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, 
при които е настанено дете по този ред. 
27. Детето е изписано от лечебното заведение на ......... 20.... г. – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО. 
28. С майката/осиновителката на детето се намирам в брак – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.
29. Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО. 
30. Други обстоятелства ....................................................................................., считано от ............. 20 .... г.