Държавен вестник, бр. 52, 2003 г., стр. 37

Б Р О Й  52
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  37
ДА НЕ
11. Ако оплакванията не са сезонни, целого-
дишни ли са?
12. Ако симптомите са през нощта, будят ли
Ви от сън?
13. Симптомите се появяват или засилват при:
—физическо усилие
—вирусна инфекция (“простуда”)
—контакт с козина на животни
—контакт с дим (цигарен, от горене на
дърва и въглища)
—контакт с цъфтящи дървета
треви и цветя
бурени
—промени в температурата
—при емоции (смях, плач)
—при въздействие на различни фактори на
околната среда (посочи какви..................)
14. Как оценявате оплакванията от въпроси
2, 4, 5, 6, 7, 8 по тежест?
—леки
—средно тежки
—тежки
15. Ако сте жена, симптомите кашлица, свир-
кащо дишане, задух и стягане в гърдите
влияят ли се от:
—менструалния цикъл
—прием на противозъчатъчни средства
—бременност
—менопауза
16. При поява на някои от горните симптоми,
като кашлица, задух,свиркащо дишане и
стягане в гърдите, имате ли и:
—хрема
—сърбеж в очите
—отоци
—обриви
17. Приложено ли е лечение за тези оплаквания:
—инхалатори (какви?.....................................)
—таблетки (какви?.........................................)
—инжекции (какви?........................................)
—алергени (какви?..........................................)
18. Били ли сте на болнично лечение?
(колко пъти през последните 2 години?.........)
19. Често ли боледувате от “простудни”
заболявания?
Колко често?
—два пъти през последната година
—повече от 2 пъти през последната година
20. Имали ли сте досега оплаквания при прием
на лекарства, като:
—обриви
—отоци
—задух
—губили ли сте съзнание?
21. Оплакванията от въпрос № 20 са се появили:
—веднага
—до 1 час
—след няколко часа
—след повече от 24 часа
22. Посочете, ако можете, към кои лекарства
сте имали оплакванията от въпрос № 20
(.........................................................................)
23. Имали ли сте странични реакции след
прилагане на ваксини за имунизации?
24. Имали ли сте инциденти при прилагане на
упойки при:
—обща анестезия
—местна анестезия
25. Имали ли сте инциденти при прилагане на
упойки при стоматологични манипулации?
26. Имали ли сте инциденти при прилагане на
йод-контрастно вещество при рентгеново
изследване. Помните ли какво е било то?
(.........................................................................)
ДА НЕ
27. Имали ли сте необичайни реакции при
ужилване от:
—пчела
—оса
—стършел
28. Имате ли реакции на непоносимост
към храни.
Посочете в какво се изразяват......................
29. Реакциите към храни са:
—инцидентни (появили са се веднъж)
—появяват се винаги при прием на
 определена храна
30. Можете ли да посочите към кои храни?
(.........................................................................)
31. Пушите ли?
32. Колко цигари дневно? (.................................)
33. Употребявате ли алкохол?
34. Предимно какъв алкохол:
—концентрат .......... количество/дневно .........
—вино ............... количество/дневно .............
—бира ............... количество/дневно .............
35. Страдате ли от хрема?
36. Хремата е:
—целогодишна
—сезонна (подчертайте: пролет, лято, есен)
37. Оплакванията от носа Ви са (възможни са
повече от един отговор):
—сърбеж
—пристъпно кихане
—изтичане на воднист секрет
—запушване
38. Оплакванията Ви от носа са по-изразени
през:
—деня
—нощта
39. Имали ли сте отоци?
40. Ако сте имали отоци, къде са били
локализирани:
—лице
—език
—шия
—длани на ръцете
—ходилата
—половите органи
—на други места—посочете къде ................
41. Ако сте имали отоци, те са били:
—симетрични
—асиметрични
—хидростатични
—без да спазват хидростатичното налягане
42. Освен това отоците са били:
—бързопреходни
—траели са по-дълго (посочете колко............)
—сърбящи
—несърбящи
43. Отоците са се появили след употреба на:
—лекарство
—храна
—ужилване от насекомо
—ухапване от насекомо (комар, дървеница
и др.)
—контакт с професионален агент
—след студово или топлинно въздействие
—след натиск или вибрации
44. Имали ли сте обриви като след допир с
коприва
45. Обривът се е появил след употреба на:
—лекарство
—храна
—козметичен препарат
—ужилване от насекомо
—ухапване от комар, дървеница и др.
—контакт с професионален агент
46. Характеристика на обрива:
—сърбящ