Държавен вестник, бр. 66, 2014 г., стр. 148

СТР.  148	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  66
Очи:
Зрителна острота:	
дясно око: ...............................
(без и със корекция)	
ляво око: .................................
Цветоусещане: .........................................................................................................................................................……
......................20 ... г.	
Офталмолог: .....................................
(подпис, личен печат)
Гинеколог: ......................……................................................................................................................................……....
(само за жени) ................................................................................................................................…….....................……
......................20 ... г.	
Гинеколог: ......................................
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели: хемоглобин ..................., левкоцити ............., еритроцити .............., дематокрит .................
Кр. захар ..........................., креатинин .........................., АЛАТ ....................., АСАТ ..........., СУЕ ...........……
Урина: албумин .............., захар .............., билирубин ................, уробилиноген ................., седимент .................
Други изследвания ..........……................................................................................................................................……..
......................20 ... г.	
Лаборант: ......................................................
	
(подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и профилактични прегледи: ..............................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-ЛЕКАРСКАТА КОМИСИЯ:
.................................................................................................................................................................................................
здрав (болен – диагноза)
........................................................ за служба в МВР като: .....................................................................................
(годен, негоден)
......................20 ... г.
гр. ...........................	
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ..........................................
	
печат ...............	
ЧЛЕНОВЕ	
1. ..........................................
	
	
	
2. ..........................................
	
	
	
3. ..........................................
(подписи и личен печат)
Приложение № 3 
към чл. 6, ал. 2 
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ
ЦЕНТРАЛНА ЕКСПЕРТНА ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ
ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ
№  ...................... от .................. г.
Комисия в състав:
Председател: д-р ...................................
Членове: 1. д-р ......................................
2. д-р ......................................
1. .......................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
2. Служи в ....................................................................................................................................................................
3. Вид трудова дейност, упражнявана в МВР – ....................................................................................................
(оперативна, външно постова, вътрешно постова, административна, свързана с физ. натоварване)
4. Повод за експертизата: .........................................................................................................................................
(годност за работа в МВР и др.)
5. Заболял: ......................................................................................................................................................................
6. Освидетелстван ли е досега и с какви решения: ............................................................................................
7. Название на болестта: .............................................................................................................................................
8. Решението на комисията по причинната връзка между заболяването (трудовата злополука) и служ­
бата в МВР: ...................................................................................................................................................................
9. Констатация на ЦЕЛК – МВР от медицинските изследвания, представените документи и мотиви 
за експертното решение: .............................................................................................................................................
Експертното решение се издава на основание чл. …….., ал. …….. от Закона за Министерството на 
вътрешните работи и подлежи на обжалване в 14-дневен срок от получаването му пред Администра­
тивния съд – София-град.
Получих решението:	
Председател на ЦЕЛК – МВР:
...................	
 ....................	
……….......................…………………………....
(дата) 	
(подпис)	
(печат)
Членове: 1. ……......……………………………….........…....
2. ……….....………………………………..............
	
(подписи и личен печат)
5276