Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 76

СТР.  76	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  79
Приложение № 5 
към т. 5
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД.................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на еднократни парични помощи за отглеждане на деца по чл. 6а, 8в от Закона за се­
мейни помощи за деца
От …............................………………………………………………………...............……………….......................….., ЕГН ...............……….,
(име, презиме, фамилия на майката/осиновителката/самотния баща/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………...................………………, община ……............………………., обл. ……..............……………….,
ж. к. …………………..............……………………, бул./ул. ……………..............................................…………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….
Лична карта №……………….........…………, издадена на ………….............…………. от МВР гр. ………......................…………
Гражданство: ................................................................................................
Студент/ка, учащ/а в редовна форма на обучение ..................ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето.......................................................................ДА/НЕ
 Моля, да ми бъде отпусната еднократна парична помощ за отглеждане на близнаци до навършване 
на 1 година.  
 Моля, като студент/ка, учащ/а в редовна форма на обучение да ми бъде отпусната еднократна 
парична помощ за отглеждане на дете/деца до навършване на 1 година.
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Съпруг: ……...……………………..........................…………………………………….., ЕГН ………...................................……………….,
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………........................………………, община ……............………………., обл. …........………………….,
ж. к. …………………........……………………, бул./ул. ………………...................................................………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….
Лична карта №……….....…………………, издадена на ……………......………. от МВР гр. ………..................................…………
Гражданство: .................................................................................................
Студент/ка, учащ/а в редовна форма на обучение ..................ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, 
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето.....................................................................  ДА/НЕ  
3. Деца, за които се иска помощта: 
№ 
Име, презиме, фамилия 
ЕГН 
Удостоверение за 
раждане №/дата 
Гражданство 
1. 
 
 
 
 
2. 
 
 
 
 
3. 
 
 
 
 
4. 
 
 
 
 
5. 
 
 
 
 
6. 
 
 
 
 
4. Детето/децата ми не е/са настанено/настанени за отглеждане в специализирана институция за деца, 
в социална услуга от резидентен тип, в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
на пълна държавна издръжка.
5. Отглеждам детето/децата си в страната. 
6. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Прилагам следните документи: 
1. Копие от удостоверения за раждане на децата, за които се иска помощта; 
2. Уверение от ВУЗ за майката (осиновителката) студентка, записана в редовна форма на обучение; 
3. Копие от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ /решение на съда за настаня­
ване на детето/децата в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от 
Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 6а, ал. 5 ЗСПД);