Държавен вестник, бр. 41, 2014 г., стр. 36

СТР.  36	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  41
Екземпляр №	
Приложение № 2 
към чл. 3, ал. 4
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
РАЗРЕШЕНИЕ
за внос на орган, предназначен за трансплантация
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
№................../............ 20.... г.
На основание чл. 36, ал. 4 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки и чл. 3, 
ал. 4 от Наредба № 8 от 8.05.2014 г. за условията и реда за внос, износ и обмен на органи, тъкани 
и клетки във връзка със заявление с вх. № ............/...........20.... г. от …………………………………………..........  
до изпълнителния директор на Изпълнителната агенция по трансплантация
РАЗРЕШАВАМ:
на ....................................................................................................................................................................................,
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, е-mail)
със седалище и адрес на управление: ..................................................................................................................,
осъществяващо лечебна дейност съгласно …………...............................................……………………………………………,
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност)
представлявано от ....................................................................................................................................................
	
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
ДА ИЗВЪРШИ ВНОС НА ОРГАН, ПРЕДНАЗНАЧЕН ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ,
от ...................................................................................................................................................................................
(посочва се държавата, която предоставя органа)
от ....................................................................................................................................................................................
(посочва се институцията, която предоставя органа, телефон, факс, e-mail)
......................................................................	
УИНД: ..............................................................................
	
(вид на органа)	
(уникален идентификационен номер на донора)
.........................................................................................................................................................................................
(характеризиране на донора: пол, възраст, антропометрични данни)
........................................................................................................................................................................................
(положение на органа в тялото – ляво или дясно, когато е приложимо; цялост на органа или част от 
орган, като се описва дали е лоб, или сегмент)
………………………………………………………….............................................................................................................................
(дата и час на вземане на органа)
Органът да се придружава от документи за клинико-лабораторни, вирусологични, серологични, 
имунологични, микробиологични и образни изследвания.
(приложени документи: ……………………………………………)
РАЗРЕШЕНИЕТО Е ЕДНОКРАТНО	
...............................................................................
(имена на изпълнителен директор на ИАТ)
	
............................................
	
(подпис)
...........................................
(дата и час)	
(печат)
попълва се от служител на митническата администрация след осъществяване на вноса
............... 20...... г.	
гр. ..........................	
...............................	
.............................
   дата на внос 	
летище	
(трите имена)	
(подпис)	
(печат)
...................................................................
(дата и час на предоставяне на органа)
.......................................................................................................................................................................................
(имена на лицето, отговарящо за предаването на органа, телефон, факс, е-mail)