Държавен вестник, бр. 104, 2011 г., стр. 64

СТР.  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  104
Списък на техническите специалисти
№ по ред
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Свидетелство за управление
№, дата, притежавани категории
Диплома за завършено образование
№, дата, издадена от
Образование (средно/висше)
Свидетелство за начална проф. квалифика­
ция №, дата, издадено от
Удостоверение за периодично обучение
№, дата, издадено от
Притежава квалификация за проверка на:
Проверка на 
ППС по ADR
Определен за председател
Номер на индивидуален печат
ППС от кат. М1, M2, M3,  N1, N2, 
N3, O1, O2, O3 и O4; G
ППС от  кат. L1, L2, L3, L3e, L4, 
L4e, L5, L5e и L7e
за таксиметров превоз на пътници
автобуси за превоз на пътници
автобуси за превоз на деца и уче­
ници
издаване/заверка на ЕКМТ серти­
фикат
тролейбуси
трамвайни мотриси
свидетелство за начална проф. ква­
лификация №, дата, издадено от
свидетелство за периодично 
обучение
№, дата, издадено от
1.
2.
3.
...
Министър:
	
	
(подпис, печат)
Приложение № 3
към чл. 18, ал. 1
ДО
МИНИСТЪРА НА ТРАНСПОРТА, 
ИНФОРМАЦИОННИТЕ ТЕХНОЛОГИИ И СЪОБЩЕНИЯТА
ЧРЕЗ
НАЧАЛНИКА НА 
ОБЛАСТЕН ОТДЕЛ „КОНТРОЛНА ДЕЙНОСТ – ДАИ“ ........................... 
ЗАЯВЛЕНИЕ
от: ..............................................................................................................................................................................
(фирма/организация)
БУЛСТАТ/ЕИК .......................................................................................................................................................
Адрес: .......................................................................................................................................................................
Управител: ............................................................................................................................................................... 
Телефон: ................................................................................................................................................................... 
Факс: ..............................................................  e-mail: ..............................................................................................
Уважаеми господин министър,
Моля да бъде издадено разрешение за извършване на периодични прегледи за проверка на техни­
ческата изправност на пътните превозни средства и списък към него за:
Контролно-технически пункт с адрес ................................................................................................................
Телефон: ...................................................................................................................................................................
Факс: ............................................................................. е-mail:................................................................................... 
Брой линии: ............................................................................................................................................................. 
Моля техническите специалисти, посочени в списъка по-долу, отговарящи на изискванията по 
чл. 12 – 14, да бъдат вписани в регистъра по чл. 15, ал. 1.
Списък на линиите
Линия 
№
Проверки на ППС от категории
Проверки във връзка с предназначе­
нието
Съответства за 
категория на кон­
тролно-техниче­
ския пункт
1.
2.
..... 
Прилагам следните документи:
1. актуално удостоверение за вписване в търговския регистър – ако лицето не е регистрирано или 
пререгистрирано след 1 януари 2008 г., или копие на съдебно решение за регистрация – когато ли­