Държавен вестник, бр. 29, 2006 г., стр. 103

Б Р О Й  29
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  103
в присъствието на:
Б. Възложителя:.................................................................................................................................................................... ;
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
В. Строителя: ...........................................................................................................................................................................
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Г. Служител по чл. 223, ал. 2 от ЗУТ .............................................................................................................................. ;
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
съставих този протокол, с който удостоверявам:
1. Налице са следните разрешения и документи:
1.1. Разрешение за строеж № ........ от ....................... г., издадено от ....................................................................
..................................................................................................................................................................................................... ,
(главен архитект на община/район, МРРБ, областен управител)
заверено, че е влязло в сила, от органа, който го е издал.
1.2. За заемане на тротоар (част от него и/или част от уличното платно) ............................................................
 (№/дата, издадено от ...)
1.3. За преминаване на строителна и транспортна техника през централни градски части и др. зони с
ограничен режим за преминаване: ....................................................................................................................................
(№/дата, издадено от ...)
1.4. За ограждане на строителната площадка с временна плътна ограда с височина ........ м, разположена по
страничните регулационни линии (имотни граници) и спрямо уличната регулационна линия съгласно ски-
ца № .................... от ........................ г., издадена от ........................................................................................................
1.5. За извозване на хумус: ...................................................................................................................................................
(№/дата, издадено от ...)
1.6. За извозване на земни маси: ........................................................................................................................................
(№/дата, издадено от ...)
1.7. За извозване на строителни отпадъци: .....................................................................................................................
(№/дата, издадено от ...)
1.8. За изкореняване (отсичане) на съществуващи дървета и др.: ...........................................................................
(№/дата, издадено от ...)
2. Изходните точки на външните връзки със съществуващата техническа инфраструктура са:
2.1. За временен водопровод: ........................................................... , съгласно ..............................................................
2.2. За временна канализация: ......................................................... , съгласно ..............................................................
2.3. За временно ел. захранване:...................................................... , съгласно ..............................................................
2.4. ...............................................................................................................................................................................................
3. Описание на строителната площадка:
(окомерна скица на площадката)
3.1. ...............................................................................................................................................................................................
(прави се подробен опис на състоянието на строителната площадка)
3.2. ...............................................................................................................................................................................................
(описват се налични в зоната на строителната площадка строежи, действащи надземни и подземни
съоръжения и комуникации, които подлежат на преместване)
3.3. ...............................................................................................................................................................................................
(описание на постройки, подлежащи на събаряне; на съоръжения, подлежащи на преместване;
на насаждения, подлежащи на изкореняване и изсичане)
3.4. ...............................................................................................................................................................................................
(описва се как ще се осъществява достъпът до строителната площадка)
3.5. ...............................................................................................................................................................................................
(други)
4. Състоянието на околното пространство е: .................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
(описва се състоянието—поземлени имоти, терени, зелени площи, улици, тротоари)
5. Предвидени мерки в плана за безопасност и здраве за осигуряване на безопасни и здравословни условия
на труд: ......................................................................................................................................................................................
(описват се)
Забележка при съставяне на раздел I: ..............................................................................................................................
Съставил:
А. ..................
(
)
Присъствали:
Б. .................. В. .................. Г. ......................
(
)
(
)
(
)