Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 28

СТР.  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
7. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно се-
мейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не 
се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.
8. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отнася се 
за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 
КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е на-
станено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
9. Лишен/а съм от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; 
чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
10. Родителските ми права са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, 
в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
11. През периода на ................................................................................................................................
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 КСО/бременност и 
раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 5 КСО/раждане на дете и при оси-
новяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на 
дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 
календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53а 
КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца 
от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на малко 
дете по чл. 53 КСО)
продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
12. Прекъснал/а/прекратил/а съм упражняването на трудова дейност като самоосигуряващо се 
лице по чл. 4, ал. 3 КСО – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, 
ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а ; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
13. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително оси-
гуряване за общо заболяване и майчинство по чл. 4 КСО – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6 и чл. 50, ал. 7 КСО, които се изплащат на основание 
чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването.
14. Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата 
по чл. 163, ал. 10, 11 или 12 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или 
дядо и съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД) – отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5 и чл. 50, ал. 7 КСО.
15. Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата 
по чл. 163, ал. 10 или 11 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или 
дядо) – отнася се за обезщетението по чл. 50а КСО.
16. Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, 
баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 КСО.
17. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 ЗЗД е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7 и 
чл. 53 КСО.
18. Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено – отнася се за обезщете-
нието по чл. 53а КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна 
възраст получава обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за 
осиновяване за остатъка до 365 дни.
19. Настойничеството ми е прекратено от кмета на общината или от определеното от него 
длъжностно лице – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50а ; чл. 53 
и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при 
което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
20. Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето e прекратено 
съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ – от-
нася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО за лицата, при които е 
настанено дете по този ред. 
21. Бракът с майката/осиновителката на детето ми е прекратен – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО.
22. Не живея в едно домакинство с майката на детето – отнася се за случаите, в които обезще-
тението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО на баща.
23. Други обстоятелства ........................................................................................................................
24. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както 
следва:
IBAN .................................................................................................... , BIC ....................................... 
при банка ...........................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.