Държавен вестник, бр. 31, 2017 г., стр. 18

СТР.  18	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  31
Приложение № 2  
към чл. 17, ал. 6, т. 2, буква „б“ 
МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ – МВР
МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО
1. На ………………….............................................................................................…………………………………………………….........,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН …………………………………….......................................................................................……………….…….............................
Роден(а) на ......................................................... г., лична карта № …………….......................................……….......….
Адрес: ……………………………….........................................................................................…………………………..........................
2. Анамнеза: Субективни оплаквания: ……………..................................................................................................….
…………………………………………………………………...…....................................................................................................……………
………....................................................................................................................................................................................
(попълва се от личния лекар)
Прекарани заболявания: туберкулоза ......................................................................................................................;
(година)
ревматизъм ……….........................................................; вирусен хепатит …………….................................…....………....;
	
(година)	
	
(година)
др. инфекц. заболявания …………...................................................................................................................................;
(година)
язва на стомаха (дуоденума) ........................................................; алергичност към ............................................;
	
(година)
нервни и психични разстройства и припадъци .....................................................................................................;
телесни наранявания и операции ………………………........................................................................………......................;
други заболявания ......................................................................................................................................................., 
(диагноза)
провеждал болнично лечение за ……………............................................................................………………………........…...
Фамилна анамнеза …………………..............................................................................………………………..............................
Кръвна група, Rh фактор ……...............................................................................………………………………………...............
3. Данни от личния лекар: ……….............................................................................……………………………………..............
(попълват се само патологични отклонения)
Дата: ..................... г.	
Освидетелстван: ………..........…………………
(подпис)
Личен лекар: ......................................
(подпис, личен печат)
Психиатър: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................………..
(име на здравното заведение и лекаря, освидетелствал кандидата)
................... 20.... г.	
Психиатър: ......................................
(подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ НА СПЕЦИАЛИСТИТЕ:
(попълва се от специалистите на лечебното заведение, извършило прегледите)
Вътрешен статус:
Дихателна система ……..........................................................................………………………………………................................
Сърдечносъдова система ………..........................................................................…………………………................................
Кръвно налягане ……………………………...................................................................................…………………..........................
Пулс ..................................................................... Корем ………….....................................…………………...........................
(черен дроб, далак, болезненост)
................... 20..... г.
Интернист: …………………………………….
(подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина ........................... см 
Тегло ................................... кг
Корем ………………………….......................................................................................………………………….....................................
(херния, апендицит, хемороиди и операции)
Пикочо-полова система …………………............................................................................……………………...........................
Двигателна система …………………………................................................................................…………….……….....................
(фрактури, луксации, деформации, плоски стъпала, варици)
................... 20.... г.	
Хирург: ......................................
(подпис, личен печат)