Държавен вестник, бр. 72, 2012 г., стр. 43

БРОЙ  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43 
Приложение № 5 
към чл. 23, ал. 2, т. 7 
ДЕКЛАРАЦИЯ3
по чл. 24, ал. 2, т. 7 относно обстоятелства по чл. 93, параграф 1, чл. 94 и чл. 96, параграф 2, буква „а“ 
от Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета от 25 юни 2002 г. относно финансовия регламент, 
приложим към общия бюджет на Европейските общности
Долуподписаният/-ата 
_____________________________________________________________________________________________________________________  , 
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН _______________________________________ , притежаващ лична карта № ______________________________________ , 
издадена на ___________________________________ от МВР – гр. ____________________________________________________  , 
	
(дата на издаване)	
(място на издаване)
адрес: _____________________________________________________________________________________________________________ , 
(постоянен адрес)
в качеството си на ___________________________________________________________________________________ ______________
(посочва се длъжността и качеството, в което лицето има право да представлява и управлява)
на _____________________________________________________________________________________________________________ , вписано 
 (наименование на кандидата)
в регистър на Окръжен съд ___________________________________________ , № _______________________________________ , 
със седалище _____________________________ и адрес на управление _________________________________________________ , 
тел.: ______________________ , факс: ______________________ , БУЛСТАТ ______________________ – кандидат/получател
на помощ по мярка 421 „Вътрешнотериториално и транснационално сътрудничество“:
1. Не съм обявен в несъстоятелност и не съм обект на открито производство по несъстоятелност, 
ликвидация, дейността ми не е поставена под съдебен надзор, не съм сключил споразумение с кре­
дитори, не съм преустановил стопанска дейност, не съм обект на производство, свързано с такива 
въпроси, и не се намирам в подобна процедура съгласно националните законови и подзаконови актове.
2. Не съм лишен от правото да упражнявам професия или дейност с влязъл в сила акт на компе­
тентен орган съгласно законодателството на държавата, в която е извършено нарушението. 
3. Не съм признат за виновен за тежки правонарушения при упражняване на професионална дей­
ност, доказани с всякакви средства, които Управляващият орган или Разплащателната агенция може 
да обоснове.
4. Нямам неизпълнени задължения към държавата и/или към общината, свързани с плащане на 
вноски за социално осигуряване или плащане на данъци съгласно националното законодателство на 
държавата, в която е седалището ми, и по българското законодателство, освен ако е допуснато раз­
срочване или отсрочване на задълженията.
5. Не съм осъждан с влязла в сила присъда за измама, корупция, изпиране на пари, участие в 
престъпна организация или всякаква друга незаконна дейност, накърняваща финансовите интереси 
на Общностите.
6. Понастоящем не ми е наложено административно наказание по чл. 78а НК за умишлено пре­
доставяне на документи с невярно съдържание при осигуряване на информацията, изискана от Раз­
плащателната агенция. 
7. Не съм получил пълен отказ за плащане поради виновно неизпълнение на задължения по договор, 
финансиран от бюджета на Общностите, въз основа на влязъл в сила съдебен акт.
8. Представляваният от мен кандидат не е в трудов или друг договор за изпълнение на ръководни 
или контролни функции с лице на трудово и/или служебно правоотношение в Управляващия орган 
и/или Разплащателната агенция до една година от прекратяване на правоотношението, в представля­
вания от мен кандидат такова лице не е съдружник, не притежава дялове или акции, не е управител 
или член на орган на управление или контрол.
9. При промяна на декларираните обстоятелства ще уведомя незабавно МЗХ и РА.
Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
...................... 20 ....... г.	
Декларатор:
3 Декларацията се подписва задължително от представляващия и управляващия кандидата/получа­
теля. Декларацията се попълва и подава по един екземпляр за всички лица от управителните органи на 
кандидата/получателя, а в случай че членове са юридически лица – от техния представител в съответния 
управителен орган.