Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 69

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  69  
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път ................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка ...........................................................................;
Банков клон................................................................;
Дата ……..…….20 ... г.	
Декларатор: 1. …………………………….
Гр. ………………........…..	
	
2. …………………………….
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:………......................................…………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата ……………20 ... г.
Гр. ……………….......……
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа/г-ца ................................................................................................................................... има/няма право на 
еднократна помощ при бременност за периода от ................. 20 ... г. до ................. 20 ... г. (.................. дни) 
в размер на ...................................лв. на основание чл. 5а, ал...... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ:.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Дата ………...……20 ... г.	
Име, длъжност: ...................................................
Гр. ……………..........………	
Подпис:.....................................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от бременната жена, отговаряща на условията на закона, и се 
подава по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца. 
Приложение № 2 
към т. 2
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД.................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ЕДНОКРАТНА ПОМОЩ ПРИ РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ
От ………………………………………………………………….....................................................………….., ЕГН ……...........………………….,
	
(име, презиме, фамилия на майката)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………………..............…...……, община ……….........……………., обл. ………..................…………….,
ж. к. …………………………….........…………, бул./ул. …………………...…….................................…………………….............… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: …………………….
Лична карта №…………………………, издадена на …………….........………., от МВР гр. ………….................................………
Гражданство:.................................................................................................
Осигурен...........................................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................ДА/НЕ
Неосигурен .....................................................................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Деца, родени от майката, които са живи в момента на раждане:
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за раждане 
№/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
2. Детето ми не е настанено за отглеждане в специализирана институция за деца, в социална услуга 
от резидентен тип, в семейство на роднини или близки или в приемно семейство на пълна държавна 
издръжка.