Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 15

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ...................................  20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................................................../……….. 20…. г.
Осиновителка ...........................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Осиновител ..............................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна 
възраст/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение при неизползване на отпуск при осиновяване на дете 
считано от ...................... 20.... г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Осиновяването не е прекратено от съда. 
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Не съм лишен/а от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на настойник.
5. Родителските ми права не са ограничени – не се отнася за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на настойник.
6. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
7. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
8. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9. Не ползвам отпуск при осиновяване на дете по чл. 164б, ал. 1 или чл. 164б, ал. 5, изречение 
първо от Кодекса на труда (КТ).
10. Не съм дала съгласие отпускът при осиновяване на дете да се ползва от някое от лицата по 
чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете 
до 5-годишна възраст, баба или дядо).
11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ..................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка .............................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от ……………. 20…… г.:
2. Осиновяването е прекратено от съда.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Лишен/а съм от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на настойник.
5. Родителските ми права са ограничени – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на настойник.
6. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от ЗЗД.
7. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
8. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9. Ползвам отпуск при осиновяване на дете по чл. 164б, ал. 1 или чл. 164б, ал. 5, изречение 
първо от КТ.
10. Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете да се ползва от някое от лицата по 
чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете 
до 5-годишна възраст, баба или дядо).
11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ...................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка ..............................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.