Държавен вестник, бр. 90, 2012 г., стр. 45

БРОЙ  90	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45 
Приложение № 30
Избирателна секция №
Изборен район № ………….. – ...................................., община …….….……................, административен район 
………………............., населено място .........................………, кметство …………….............….…., секция № ……............…… 
СПИСЪК
за допълнително вписване на придружителите в националния референдум на 
 27 януари 2013 г. при гласуване с подвижна избирателна урна
(чл. 205, ал. 5 от ИК във вр. с  § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
Долуподписаните придружители даваме съгласие личните ни данни да бъдат обработвани  във връзка 
с произвеждане на  национален  референдум на 27 януари  2013 г.
№
Собствено, бащино 
(ако е приложимо) и 
фамилно име
ЕГН/
личен но-
мер
Постоянен
адрес/адрес на 
пребиваване
Документ
за самоличност
Подпис
на
придружителя
 
Председател: ……………………….
Секретар: …………………........….
Членове: ……………….........…….
…………………………...................…
В този списък член на подвижна СИК вписва данните на придружителя, след като в графа „Забележки“ 
на избирателния списък срещу името на гласоподавателя се впишат имената и единният граждански номер 
(личен номер) на придружителя, както и причината за гласуване с придружител. ВАЖНО! Придружителите 
не се подписват в избирателния списък в това си качество, а само в списъка за допълнително вписване на 
придружители.
Списъкът се подписва от членовете на подвижната секционна избирателна комисия, които обслужват 
подвижната избирателна урна.
Неграмотността не е основание за гласуване с придружител. 
Едно лице не може да бъде придружител на повече от двама гласоподаватели.
Член на комисията или наблюдател не може да бъде придружител.
Приложение № 31
ДЕКЛАРАЦИЯ
от гласоподаватели с увреждане на опорно-двигателния апарат или на зрението
 (чл. 203, ал. 3 от ИК във вр. с  § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
от ................................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН............................, постоянен адрес/настоящ адрес (ако е подадено заявление по чл. 53, ал. 1 от ИК) 
................................................................................................................................................................................................,
л.к./зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД №......................................, изд. на .............................. 
от ...........................................................................................................................................................................................
Декларирам, че не съм гласувал/а в националния референдум на 27 януари 2013 г. и няма да 
гласувам в друга избирателна секция. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на национален 
референдум на 27 януари 2013 г.
............................. 2013 г.
Декларатор:
Декларацията се подава от гласоподавател с увреждане на опорно-двигателния апарат или на 
зрението, когато гласува в секция, различна от секцията, в чийто избирателен списък е вписан.
Гласодавателят се вписва в допълнителния избирателен списък – Приложение № 2.
Декларацията се прилага към този списък и е неразделна част от него.