Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 66

СТР.  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинално удостоверение за наследници № ............................ от ........................ 20... г. (представя се 
поне от един от наследниците).
3. Декларация – свободен текст, че родителят/родителите на починалото осигурено лице е/са жив/и 
или починал/и към момента на смъртта му (представя се поне от едно от правоимащите лица).
4. Копие от удостоверение за раждане на починалото осигурено лице (представя се от родителя/ите, 
ако не са вписани в удостоверението за наследници).
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
Личната ми банкова сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:
IBAN .............................................................................................................................., BIC ......................................,
при банка .........................................................................
                       (наименование)
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда 
на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
.................................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер..................................., ЛК № ........................., издадена на ................. 20.... г. от .......
.....................................................
Дата ............................................	
	
	
	
Подпис на лицето,
гр. /с./ ........................................	
	
	
	
което иска помощта: ..................................................
Приложение № 18 
към чл. 27
Вх. № в ТП на НОИ................/......20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……...............................………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на неполучени от починало лице 
парични обезщетения и помощи 
от .....................................................................................................................................................................................…...,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...........................................................,
адрес за кореспонденция .............................................................................................................................................……,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон................................................................., мобилен телефон ..............................................................................., 
електронен адрес...................................................................................................................................................................
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на:
1. Наследник на ............................................................................................................................................................,
                                    (име, презиме, фамилия на починалото лице) 
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................................, починал на ............................. 20 .....г.;
2. Законен представител на ........................................................................................................................................., 
                                                           (име, презиме, фамилия на детето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер.............................................................................................................................................., 
наследник на .......................................................................................................................................................................,
(име, презиме, фамилия на починалото лице)