Държавен вестник, бр. 4, 2021 г., стр. 134

СТР.  134	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  4
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО  
СТР.1 
Медицинският документ “История на заболяването” е съпътстваща лечебно-диагностичният процес документация за всеки 
пациент постъпил в лечебно заведение за болнична помощ. 
Този документ се попълва за всеки преминал през стационара пациент, включително и за всяко новородено дете, освен в 
случаите определени в НРД. 
„Историята на заболяването“ (а при раждащи жени и новородени „История на бременността“ и „История на новороденото“) 
представлява утвърден от МЗ образец (бл. МЗ-100), който се състои от няколко важни части: 
Състои се от: Паспортна част, Анамнеза; Обективен статус; Decursus morbi (развитие на болестта); Изход от 
лечението/препоръки. 
Документът се попълва ясно и четливо, при приемането на пациента за хоспитализация в лечебното заведение. След 
напускане на лечебното заведение Историята на заболяване се архивира и съхранява съгласно законно установеният срок. 
 
Част I. 
 
Блок “История на заболяването” 
- На ИЗ се поставя номер от общо болничният журнал на лечебното заведение при постъпване на пациента; 
- Вписва се името на лечебното заведение в което постъпва пациента, № РЗОК и № здравен район – съгласно кодовете на 
здравните райони по области и регистрационният номер на лечебното заведение; 
- Името на отделението, в което се приема пациента, стая №, легло №, както и името на лекуващият лекар. 
 
Блок “Важно” - вписват се наличие на алергии (към медикаменти, храни и др. )по данни на пациента, попълва се и 
кръвната група, след нейното определяне. Диета и хранителен режим се попълва ако пациента има такава. 
 
Блок “Пациент” ‐ Паспортна част 
Този блок се попълва от медицинската сестра от приемното отделение или регистратора, като данните се взимат от 
документ за самоличност: 
- № РЗОК и № здравен район по местоживеене – съгласно кодовете на здравните райони по области;  
- ЕГН (ЛНЧ) - за български граждани се попълва ЕГН. За чуждестранни граждани, дългосрочно пребиваващи в Р България, 
се попълва личен номер на чужденец (ЛНЧ). За новородени, които нямат ЕГН, се попълват  първите 6 квадратчета (първото и 
второто квадратче съдържат последните две цифри от годината на раждане, третото и четвъртото - месеца плюс 40, петото и 
шестото - деня на раждане); 
- пол – попълва се мъж – “М” или жена – “Ж”;  
- идентификационен номер на чужд гражданин, като полето се попълва с дясно подравняване: 
- а) идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава, членка на ЕС, Швейцария или в друга държава, страна 
по Споразумението за ЕИП (Норвегия, Исландия и Лихтенщайн), за които се прилага законодателството на  България, съгласно 
правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ПЗР на ЗЗО; лица, за които се прилага 
законодателството на Р България по силата на двустранни спогодби за социално осигуряване, съобразно материалния и 
персоналния им обхват; 
- б) идентификационен номер на осигурени в Р България лица, издаден от НАП (ССН); 
- идентификатор на държава – попълват се уникални двузначни кодове на държави – ISO 3166 кодове; 
- дата на раждане – попълва се деня, месеца и годината на раждането; 
- възраст, навършени години; 
- име, презиме, фамилия по лична карта; 
- образование; 
- месторабота; 
- професия (длъжност); 
- местоживеене; 
- адрес – попълва се настоящият адрес на пациента; 
- телефон за контакти; 
- семейно положение; 
- гражданство; 
- адрес на близките – попълва се името, телефон за контакт и/или адрес; 
- лице за контакт – попълва се името, телефон за контакт; 
- подпис на пациента, че е съгласен да се контактува с лицето посочено за контакт. 
 
Блок “Насочен към стационара” 
Отбелязва се с “Х“ един от възможните варианти. Както и регистрационният номер на изпращащият лекар, който е посочен 
в „Направлението за хоспитализация“. Отбелязва се с “Х“ и причината за хоспитализация. 
Блок “Диагноза” 
В този блок се попълват диагнозите: 
- „Изпращащо заведение“ – попълва се диагнозата, с която пациента е изпратен за хоспитализация, посочва се и МКБ 
кодът; 
- Приемен кабинет – попълва се диагнозата , определена от лекаря, който е приел пациента в консултативен кабинет 
отбелязва се и МКБ кода; 
- Клинична: 
- А) предварителна – съвпада с приемната; 
- Б) окончателна – попълва се при изписване на пациента, съвпада с тази отразена в Епикризата, вписва се и МКБ кодът 
- Усложнения – отбелязват се, ако има такива, както и МКБ кода; 
- Придружаващи заболявания – отбелязва се наличието на придружаващи заболявания, както и МКБ кодовете; 
Диагнозите се изписват без съкращения. 
 
Блок “Изпратен по Спешност” 
Попълват се всички полета.  
- „Вида прием“ – задължително се отбелязва спешен или планов прием; 
- Степен на тежест на състоянието към момента на хоспитализация – попълват се следните класификации: