Държавен вестник, бр. 69, 2016 г., стр. 211

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  211  
Приложение № 18-ПВР/НР
р
вх. № …......................../ ...................... 2016 г.  
(попълва се от длъжностното лице в общината, района или кметството/кметския наместник) 
 
Име и подпис на длъжностното лице: 
 
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН 
……………….………………...................................... 
ОБЛАСТ …….…………………..………….............. 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ 
за издаване на удостоверение за гласуване на друго място 
(по чл. 34, ал. 1, 2 и 3 и чл. 114, ал. 3 от Изборния кодекс и § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС) 
 
………………………..……....…………...................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ...................... № ……………....., 
издаден на ..................... от …………………….. постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община .......................................... район ................................ област ………......................... 
ж.к./ул. ............................................................................. бл. № ........ вх. ....., ап. …...., ет. ….  
 
Моля да ми бъде издадено удостоверение за гласуване на друго място в изборите 
за президент и вицепрезидент на републиката и национален референдум на 6 ноември 
2016 г. в качеството ми на: 
кандидат за президент на републиката; 
кандидат за вицепрезидент на републиката; 
член на Централната избирателна комисия; 
член на районна избирателна комисия; 
наблюдател. 
Декларирам, че в изборите за президент и вицепрезидент на републиката и 
националния референдум на 6 ноември 2016 г. ще гласувам само веднъж.  
 
Известно ми е, че за деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна 
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на изборите за президент и вицепрезидент на републиката и национален 
референдум на 6 ноември 2016 г. 
 
Дата: ….……... 2016 г. 
Подпис: 
*************************************************************************** 
Удостоверенията за гласуване на друго място се издават от органите по чл. 23, ал. 1 
от ИК в един екземпляр не по-късно от 14 дни преди изборния ден. 
При подаване на заявлението – декларация лицето удостоверява качеството си със 
съответно удостоверение, издадено от ЦИК, а за член на ЦИК – копие от „Държавен 
вестник“, в който е обнародван акта за избор/назначаване. 
Получилите удостоверения лица се заличават от избирателния списък на секцията по 
постоянния им адрес.  
Удостоверенията се получават лично или чрез пълномощник с нотариално заверено 
пълномощно. 
Когато след издаване на удостоверение за гласуване на друго място, общинската 
администрация по постоянния адрес на избирателя получи съобщение за вписването му по 
настоящия му адрес, тя незабавно уведомява общинската администрация по настоящ адрес 
за издаденото удостоверение за гласуване на друго място. В този случай избирателят се 
заличава от избирателния списък по настоящ адрес от общинската администрация по 
настоящия му адрес, като в графа „Забележки“ се отбелязва основанието за заличаването – 
„издадено удостоверение за гласуване на друго място“.