Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 31

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  31  
 Приложение № 2 
към чл. 1, ал. 2
Вх. № ....................../20........г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ……………………………………………….................
З А Я В Л Е Н И Е
за
отпускане на парично обезщетение за дълготрайна безработица
на основание чл. 54и от КСО
От ...........................................................................................................................................................................,
 (име, презиме и фамилия на лицето) 
ЕГН/ЛНЧ ................................................................................................................................................................,
постоянен/настоящ адрес .....................................................................................................................................,
	
(вписва се адресът, по който се подават документите)
адрес за кореспонденция .....................................................................................................................................,
	
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ...............................................................................
.....................................................................................................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за дълготрайна безработица по постоянен/настоящ 
адрес.
Имам завършена образователна степен ...................................................................................................... 
в областта на ................................................................... науки.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Не упражнявам трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване по чл. 4 КСО.
2. Нямам отпусната пенсия.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостоверение за настоящ адрес за лицата, избрали да подадат 
документи по настоящ адрес.
3. Документ за редовно поддържана регистрация като безработно лице в Агенцията по заетостта най-
малко 12 месеца, предхождащи месеца на подаване на настоящото заявление. 
4. Удостоверение, издадено от териториалното поделение на НОИ, за недостигащ сбор от осигурителен 
стаж и възраст по чл. 68, ал. 1 – 3 КСО.
5. Документ/и, удостоверяващ/и общ трудов и/или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/или 
стаж, зачетен на основание международен договор в областта на социалното осигуряване, по който Ре­
публика България е страна 
(в случаите, в които не се представя удостоверението по т. 4), както следва:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
6. Декларация за банковата сметка за изплащане на парично обезщетение за безработица/дълготрайна 
безработица, по образец съгласно приложение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.
7. Други .............................................................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязват декларираните обстоятелства и прило­
жените документи.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. В 7-дневен срок от настъпване на промяна в декларираните обстоятелства трябва да подам декла­
рация за промяна в обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение за безработица/дълготрайна 
безработица – приложение № 5 към чл. 7 от наредбата. Ако не изпълня това задължение, извършвам 
административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по чл. 349 КСО.
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезще­
тение заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ...................................... 	
Подпис: ...............................
Гр. (с.) ..................................