Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 27

БРОЙ  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване за изпла-
щане на парично обезщетение за: ...................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... ,
(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за ос-
татъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/при неизползване на отпуска за бременност и раждане за 
остатъка до 410 дни по чл. 50а от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване 
на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от 
КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до  
5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/при неизползване на отпуска при осиновяване 
на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53г от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна въз-
раст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване 
за остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/при неизползване на 
отпуска за отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 54 от КСО)
считано от ................ 20... г.
на ...........................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .........................................
в качеството му на .............................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/
съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/настойник/
осиновител/осиновителка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е 
осиновил дете до 5-годишна възраст)
*адрес за кореспонденция ........................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ............................................................................., мобилен телефон ..........................................................,
електронен адрес .....................................................................................…………………..................................................
* В полето се попълват данни за кореспонденция с лицето, за което се иска изплащане на парично 
обезщетение, които се използват само за уведомяването му при установени нередности.
за дете ..............................................................................................................................., родено на ......... 20... г.,
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор .................................................................................
Когато детето няма ЕГН: Удостоверение за раждане № ………………………./ ..........20…. г.
Майка/Осиновителка .........................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор .....................................................................................
Баща/Осиновител ...............................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор .....................................................................................
Децата са близнаци – …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1. На лицето е разрешен отпуск по ............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 10, изречение първо; чл. 163, ал. 10, изречение вто-
ро; чл. 163, ал. 10, изречение трето; чл. 163, ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; 
чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2, изречение първо; чл. 164б, ал. 2, изречение второ; чл. 164б, ал. 3; чл. 164б, 
ал. 5, изречение първо; чл. 164б, ал. 5, изречение второ; чл. 164б, ал. 8; чл. 167, ал. 1, изречение първо; 
чл. 167, ал. 1, изречение второ; чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5)
от Кодекса на труда със Заповед № ............. от ........20......г.
за периода от ...........20..... г. до ............ 20..... г. включително.
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчин-
ство – да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........... 20.... г.
3. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето няма 12 месеца осигурителен стаж като оси-
гурено за общо заболяване и майчинство.
На............20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения 
отпуск)
4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за оси-
гуреното лице“ ....................................................................................................................................................
(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 99)
5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – ................
6. Пореден номер на удостоверение – приложение № 10 – ……….
7. Считано от ….. 20… г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
8. Считано от …….. 20… г. осигуряването на лицето е прекъснато.