Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 33

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  33  
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението:
....................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от .......................
Дата ………...………...................……	
Подпис на лицето, което
гр. (с.) ……...................………………	
иска паричното обезщетение: ........................………“
§ 37. В приложение № 16 към чл. 25 навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“.
§ 38. В приложение № 17 към чл. 26 се правят следните допълнения:
1. Навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“.
2. В т. 2 на раздел „Прилагам следните документи“ след думите „(представя се поне от 
един от наследниците“ се добавя „– за справка“.
§ 39. В приложение № 18 към чл. 27 се правят следните допълнения:
1. Навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“.
2. В т. 2 на раздел „Прилагам следните документи“ след думите „(представя се поне от 
един от наследниците“ се добавя „– за справка“.
§ 40. Приложение № 19 към чл. 44, ал. 3 се изменя така:
„Приложение № 19 
към чл. 44, ал. 3
Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. ..................................................................................
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
от .................................................................................................................................................................. ,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ..................................... ,
адрес за кореспонденция ........................................................................................................................... ,
                            (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ………………......................………………………., мобилен телефон ............................................................ ,
електронен адрес ........................................................................................................................................ ,
представляван от:
1. ................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
2. ................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
3. ................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
На основание чл. 44, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното 
обществено осигуряване и чл. 27 от Регламент на Съвета (ЕО) № 987/2009 Ви представям следните 
документи на хартиен носител:
1. Оригинални медицински документи, издадени по законодателството на ................ – .... броя.
                                                                                           (посочва се държавата)
2. Удостоверения приложение № 9 – ...........................................................................................броя.
3. Други – .............................................................................................................................. – …… броя.
Упълномощавам настоящите документи да представи:
....................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
Дата ……………….....	
Подпис/и на представляващия/те осигурителя/
гр. (с.) ……………….. 	
дружеството/самоосигуряващото се лице:
	
1. ………………...................................…………
	
2. ……………….....................................……
	
3. ……………….....................................………
(печат на осигурителя/дружеството)“