Държавен вестник, бр. 77, 2006 г., стр. 106

С Т Р .  106
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  77
В това число доходи от:
I.
Брутни доходи на семейството,
облагаеми по Закона за облагане
доходите на физическите лица 
............. лв.;
II.
Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103
от  Кодекса за социално
осигуряване
............. лв.;
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна нерабо-
тоспособност и трудоустрояване
............. лв.;
2.
обезщетения за майчинство
............. лв.;
3.
обезщетения за безработица
............. лв.;
IV. Помощи (с изключение на помо-
щите, получени по Закона за се-
мейни помощи за деца)
............. лв.;
V.
Стипендии (с изключение на сти-
пендиите на учащите се до завърш-
ване на средно образование, но не
повече от 20-годишна възраст)
............. лв.;
Забележка: Не се считат за доходи месечните добавки
за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на
чл. 43 от Закона за интеграция на хората с увреждания.
9.
Известно ми е, че молба-декларация за получа-
ване на месечни помощи за дете до завършване
на средно образование, но не повече от 20-го-
дишна възраст, се подава на всеки 12 месеца.
10. Известно ми е, че при допускане от страна на
учащото ми дете на 5 неизвинени отсъствия в
месеца, помощта ще бъде спряна за съответния
месец.
11.  Известно ми е, че при промяна на обстоятелст-
вата, при които е отпусната помощта, се задъл-
жавам да уведомя в 7-дневен срок дирекцията
“Социално подпомагане”, изплатила помощта.
12. Задължавам се да представям в дирекция “Со-
циално подпомагане” удостоверение от учеб-
ното заведение, че детето ми е записано като
ученик/чка в срок до 31.10 за новата учебна
година.
13. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговор-
ност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1.
Удостоверение за брутните месечни доходи на
семейството за предходните 12 календарни ме-
сеца, спрямо месеца, през който е подадена мол-
ба-декларацията;
2.
Удостоверение от учебното заведение, че детето
е записано като ученик/чка в .............. клас;
3.
Удостоверения за раждане на децата ми (роде-
ни, припознати, осиновени, доведени, заварени,
настанени по реда на чл.26 от Закона за закрила
на детето): .............. (за справка);
4.
Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК
или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 7, ал. 8
ЗСПД);
5.
Копие от заповед на директора на дирекция “Со-
циално подпомагане”/решение на съда за наста-
няване на детето/децата в семейство на родни-
ни, близки или приемно семейство по реда на
чл. 26 от Закона за закрила на детето (само в
случаите по чл. 7, ал. 2 ЗСПД);
6.
Копие от решението на съда за допускане на раз-
вод между съпрузите;
7.
Лична карта (за справка);
8.
.......................................................................................
9.
.......................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена
по банков път ........................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка.......................................;
Банков клон .......................... ;
Дата ....... 200.. г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ...
...............................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200.. г.
Гр. …....................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има/няма право на месечна помощ за от-
глеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер
на ...................................лв. на основание чл. 7, ал. ......
от Закона за семейни помощи за деца.
В т. ч. под формата на социална инвестиция: ........
...............................................................................................
...............................................................................................
Мотиви при отказ: ..........................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: ..........
Гр. ......................
Подпис:  .......................  
Указания за попълване и подаване на молба-
декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата,
отговарящи на условията на закона, и се подава по
постоянен адрес пред съответната дирекция “Соци-
ално подпомагане”, както следва:
1. От майката или друг законен представител на
детето.
2. От роднини, близки или приемни семейства за
деца, настанени по реда на чл. 26 от Закона за закри-
ла на детето.
3. От родителя, на когото е предоставено упражня-
ването на родителските права—за деца с разведени
родители.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и
документите, посочени в образеца.     
Приложение № 4
към т. 4
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
 МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за отглеждане
на дете до 1 година от неосигурена майка (осинови-
телка/осиновител) и осигурена майка, която не
отговаря на условията на чл. 48а и чл. 52а от Ко-
декса за социално осигуряване
От ..................................................... , ЕГН ...................... ,
(име, презиме, фамилия на майката
  (осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............. , община .............. ,
обл. ......................................................................................
ж. к. ........................... , бул./ул. ................ ,…№ ........... ,
бл. ......., вх. .......... , ет. ......, ап........, тел: ................
Лична карта № ....................., издадена на ..............,
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ