Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
Приложение № 3 
към чл. 1, ал. 3
Вх. № ....................../20........г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“ 
ГР. …………………………………………........................
З А Я В Л Е Н И Е
за
отпускане на парично обезщетение за безработица
на основание чл. 233 ЗОВСРБ
От.............................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...............................................................................................................................................................
постоянен/настоящ адрес ......................................................................................................................................
	
 (вписва се адресът, по който се подават документите)
адрес за кореспонденция ......................................................................................................................................
	
 (град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет .................................................................................
..................................................................................................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за безработица по постоянен/настоящ адрес. 
Правоотношението ми с ....................................................................................................................................
	
 (наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по БУЛСТАТ)
......................…………............................. е прекратено считано от .......................................................................
	
(дд/мм/гггг) 
Имам завършена образователна степен ............................................................... в областта на ...............
.................................................... науки.
ДЕКЛАРИРАМ, че не упражнявам трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване 
по чл. 4 КСО.
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостоверение за настоящ адрес за лицата, избрали да подадат 
документи по настоящ адрес. 
3. Документ от Агенцията по заетостта за регистрация като безработен.
4. Оригинал (за справка) и копие от акта за прекратяване на правоотношението № ..........................
5. Декларация за банковата сметка за изплащане на паричното обезщетение за безработица/дълго­
трайна безработица по образец съгласно приложение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.
6. Удостоверение от командира (началника) на поделението, в което служи кадровият военнослужещ, 
за датата на преместване и/или за времето на участие в международна операция (мисия).
7. Копие от удостоверението за сключен граждански брак.
8. Други ............................................................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че: 
1. В 7-дневен срок от настъпване на промяна в декларираните обстоятелства трябва да подам декла­
рация за промяна в обстоятелствата за изплащане на паричното обезщетение за безработица/дълготрайна 
безработица – приложение № 5 към чл. 7 от наредбата. Ако не изпълня това задължение, извършвам 
административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по чл. 349 КСО. 
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезще­
тение заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ...................................... 	
Подпис: ...............................
Гр. (с.) ..................................