Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 78

СТР.  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
§ 144. Създава се приложение № 19в:
„Приложение №19в
към чл. 117а 
Вх. № ................	
ДО
Дата ..........	
ДИРЕКТОРА НА
	
АГЕНЦИЯ „МИТНИЦИ“
Уведомление за промяна в обстоятелствата, при които е издадено разрешение за търговия с тютю­
неви изделия 
от .........................................................................................................................................,
представляван от ...............................................................................................................,
ЕГН/ЛНЧ. ...................................................................,
ЕИК ...................................................................
Адрес на обекта........................................................................................
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Седалище и адрес на управление
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
На основание чл. 90е, т. 1 от Закона за акцизите и данъчните складове (ЗАДС) Ви уведомявам 
за промени в обстоятелствата, при които е издадено разрешение за търговия с тютюневи изделия
№ ...... / .........год., както следва:
Вид на обекта: .............................................................................................
(посочва се видът на обекта в съответствие с чл. 90б ЗАДС)
Точен адрес на обекта/склада:
Област......... Община ......... Населено място ...........
Пощенски код ......... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ........................................................................
Доставчици:
1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
(Доставчиците се посочват с наименование и ЕИК)
Други промени в обстоятелствата:
................................................................................................................
Прилагам следните документи:
1. декларация, че лицето не е в производство по несъстоятелност или ликвидация;
2. свидетелство за съдимост за обстоятелствата по чл. 90а, ал. 2, т. 4, буква „а“ от закона, а ако 
лицата не са български граждани – декларация;
3. декларация за обстоятелствата по чл. 90а, ал. 2, т. 4, буква „б“ от закона;
4. удостоверение за наличие или липса на данъчни задължения и задължения за задължителни 
осигурителни вноски;
5. точен адрес и вид на обекта;
6. документ за собственост или договор за наем на помещенията на търговския склад или обект;
7. копие от разрешението за въвеждане в редовна експлоатация на търговския обект или друг 
документ, удостоверяващ предназначението му, издадено от съответния компетентен орган;
8. свидетелство за регистрация на фискално устройство съгласно Наредба № Н-18 от 2006 г. за 
регистриране и отчитане на продажби в търговските обекти чрез фискални устройства;
9. декларация за обстоятелствата по чл. 90а, ал. 2, т. 8 и 9 от закона;
10. копия от сключените договори за доставка на тютюневи изделия или списък на доставчиците;
11. копие от издаденото разрешение за продажба на тютюневи изделия, в случай че има такова;
12. други документи във връзка с разрешението.
Дата: ................ 	
Подпис и печат:
Забележка: Отразяват се само данните и документите, които имат отношение към промяната.“