Държавен вестник, бр. 7, 2010 г., стр. 26

СТР.  26	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  7
§ 34. В приложение № 4 думите „чл. 14, 
ал. 3“ се заменят с думите „чл. 14, ал. 2“.
§ 35. Приложение № 5 към чл. 15, ал. 1 се 
променя така:
„Приложение № 5
към чл. 15, ал. 1
І. Злокачествени заболявания
Министерство на  здравеопазването
	
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
лечебно	
за предписване на лекарствени 
заведение 	
продукти, отпускани
	
от централната комисия
Днес, …………………………, комисия в състав (име 
и фамилия, специалност) :
Д-р  
Д-р   
Д-р 
разгледа представената от лекуващия лекар ме­
дицинска документация, включваща анамнезата 
и обективния статус на пациента 
Име:
ЕГН
адрес (гр./с., ул. №)   
Въз основа на горното комисията установи, че 
пациентът страда от:
(разгърната диагноза)
Хистология: 
Оперативно лечение:
Дата: 
Вид на операцията:
Следоперативна радиотерапия:
Адювантна химиотерапия:	
Неадювантна
	
химиотерапия: 
Схема:	
Схема:
Брой на курсове:	
Брой курсове: 
Метастази: 
Дата на установяване:	
Локализация:
Метод на установяване: 
І линия химиотерапия	
ІІ линия химио-
	
терапия
Схема:	
Схема:
Брой курсове:	
Брой курсове:
Дата на завършване:	
Дата на
	
завършване:
Ефект от лечението:	
Ефект от
	
лечението:
Дата на прогресия:	
Дата на прогресия:
ЕСОG статус: 
Лабораторни и образни изследвания:
Друга информация:
Комисията предлага по-нататъшното лечение 
да започне/продължи със следните лекарствени 
продукти за срок от два месеца.
Лекар­
ствен   
продукт
Лек. фор­
ма
Лек. концен­
трация
Количество 
за двумесечен  
курс
  
  
       
    
Протоколът е валиден за 6 месеца до ............
Ръководител	
Членове: 1.........................
на лечебното	
	
2.........................
заведение:	
	
3.........................
(подпис, печат)
ІІ. Състояния след трансплантация на тъкани 
и органи
Министерство на здравеопазването
	
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
лечебно	
за предписване на лекарствени 
заведение 	
продукти, отпускани
	
от централната комисия
Днес, ………………………, комисия в състав (име и 
фамилия, специалност) :
Д-р  
Д-р   
Д-р 
разгледа представената от лекуващия лекар ме­
дицинска документация, включваща анамнезата 
и обективния статус на пациента
Име:
ЕГН
адрес (гр./с., ул. №)   
Въз основа на горното комисията установи, че 
пациентът страда от:
(разгърната диагноза)
Телесна маса: 
Дата на трансплантацията:
Място на трансплантацията:
Поносимост към лекарствения продукт:
Мотив за смяна на имуносупресора:
Друга информация:
Комисията предлага по-нататъшното лечение да 
започне/продължи  със следните лекарствени 
продукти  за срок от два месеца.
Лекар­
ствен   
продукт
Лек. 
форма
Лек. кон­
центрация
Количество 
за двумесе­
чен  курс
  
  
       
    
Протоколът е валиден до ............................
Ръководител	
Членове: 1.........................
на лечебното	
	
2.........................
заведение:	
	
3.........................
(подпис, печат)
ІІІ. Редки болести
Министерство на здравеопазването
	
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
лечебно	
за предписване на лекарствени 
заведение 	
продукти, отпускани
	
от централната комисия
Днес, ………………….., комисия в състав (име и 
фамилия, специалност) :
Д-р  
Д-р   
Д-р 
разгледа представената от лекуващия лекар ме­
дицинска документация, включваща анамнезата 
и обективния статус на пациента
Име:
ЕГН
адрес (гр./с., ул. №)