Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 19

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
§ 90. Приложение № 2 към чл. 9, ал. 4 се изменя така:
„Приложение № 2
към чл. 9, ал. 4
Входящ № .............................. Дата ....................................
ТМУ .........................................
Данни за подателя
ЕИК ...............................................................................................
Наименование ...............................................................................
Седалище и адрес на управление
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ...............................
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ...............................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване: Търговска банка ............................... 
Банков код (BIC) ............. IBAN .............................................
И С К А Н Е
за възстановяване на акциз на основание чл. 22, ал. 4 ЗАДС
№ по ред
Данни за закупения алкохол и алкохолни напит­
ки
Данни 
за
е-АДД
Използвани алко­
хол и алкохолни 
напитки
    Извършени дей­
ности
 
Търговско наименование на сто­
ката
Код на акцизния продукт
Код по КН
Номер на фактурата за придобива­
не или ЕАД за внос
Дата на  фактурата за придобиване 
или ЕАД за внос
ЕИК на издателя на фактурата за 
придобиване или получателя по 
ЕАД за внос
Наименование на издателя на фак­
турата за придобиване или получа­
теля по ЕАД за внос
Мерна единица
Количество алкохол по фактура за 
придобиване или ЕАД за внос
Алкохолно съдържание
Уникален контролен №
Дата 
Количество на вложения чист ал­
кохол по фактура за придобиване 
или ЕАД за внос
Ставка на акциза
ЕИК на лицето, начислило акциза
№ и дата на документа, удостове­
ряващ  начисляването на акциза
Вид дейност
Мерна единица
Количество извършени дейности 
от вид
Разходна норма на вложения чист 
алкохол в отделна дейност в мерни 
единици по данните от фактурата 
за придобиване или ЕАД за внос
Сума на акциза за възстановяване
1 
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19 20
21
22
23
Обща сума на акциза:
 
Словом: .......................................................................................
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 8, ал. 3 ППЗАДС.
................................................................................................................
Долуподписаният ............................................................................. декларирам, че представлявам лицето 
и посочената в този формуляр информация е вярна и точна. Известно ми е, че за неверни данни нося 
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
 Дата: ......................................... Длъжност: .......................................... Подпис и печат: ......................................
* Този формуляр се попълва задължително машинно и се подава на магнитен носител.  Стойно­
стите се посочват в левове и стотинки.“