Държавен вестник, бр. 68, 2010 г., стр. 147

БРОЙ  68	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  147  
27. Имали ли сте необичайни реак­
ции при ужилване от
 – пчела
 – оса
 – стършел 
 
 
28. Имате ли реакции на непоноси­
мост към храни. Посочете в какво 
се изразяват (........................................) 
 
 
29. Реакциите към храни са:
 – инцидентни (появили са се 
веднъж)
 – появяват се винаги при прием на 
определена храна 
 
 
30. Можете ли да посочите към кои 
храни? (..................................................) 
 
 
31. Пушите ли? 
 
 
32. Колко цигари дневно? (...............)  
 
33. Употребявате ли алкохол? 
 
 
34. Предимно какъв алкохол?
 – концентрат .......... количество/
дневно......................
 – вино...................... количество/
дневно......................
 – бира...................... количество/ 
дневно....................... 
 
 
35. Страдате ли от хрема? 
 
 
36. Хремата е:
 – целогодишна
 – сезонна (подчертайте: пролет, 
лято, есен) 
 
 
37. Оплакванията от носа ви са 
(възможни са повече от един отго­
вор):
 – сърбеж
 – пристъпно кихане
 – изтичане на воднист секрет
 – запушване 
 
 
38. Оплакванията ви от носа са по-
изразени през:
 – деня
 – нощта 
 
 
39. Имали ли сте отоци? 
 
 
40. Ако сте имали отоци, къде са 
били локализирани?
 – лице
 – език
 – шия
 – длани на ръцете
 – ходилата
 – половите органи
 – на други места
 – посочете къде ..................................
 
 
41. Ако сте имали отоци, те са 
били:
 – симетрични
 – асиметрични
 – хидростатични
 – без да спазват хидростатичното 
налягане 
 
 
42. Освен това отоците са били:
 – бързопреходни
 – траели са по-дълго (посочете 
колко ..................................)
 – сърбящи
 – несърбящи 
 
 
43. Отоците са се появили след упо-
треба на:
 – лекарство
 – храна
 – ужилване от насекомо
 – ухапване от насекомо (комар, 
дървеница и др.)
 – контакт с професионален агент
 – след студово или топлинно въз­
действие
 – след натиск или вибрации 
 
 
44. Имали ли сте обриви като след 
допир с коприва 
 
 
45. Обривът се е появил след упо­
треба на:
 – лекарство
 – храна
 – козметичен препарат
 – ужилване от насекомо
 – ухапване от комар, дървеница и 
др.
 – контакт с професионален агент 
 
 
46. Характеристика на обрива:
 – сърбящ
 – бързопреходен
 – траен
 – ограничен
 – дифузен
 – само на мястото в контакт с 
агента 
 
 
47. Имате ли кръвни родственици, 
болни от алергични страдания? 
 
 
48. Можете ли да посочите какви са 
тези заболявания? 
(................................................................)
 
 
49. Имате ли производствени вред­
ности на работното място? 
 
 
50. Боледувате ли от захарна бо­
лест? 
 
 
51. Боледувате ли от хипертония? 
 
 
52. Имате ли язва на стомаха или 
дванадесетопръстника? 
 
 
53. Имате ли заболяване на щито­
видната жлеза? 
 
 
54. Имате ли заболяване на нервна­
та система? 
 
 
55. Имате ли психично заболяване?  
 
56. Имате ли други неупоменати по-
горе болести? Посочете какви 
................................................................ 
 
 
57. Провеждали ле сте специфична 
хипосенсибилизация? 
 
 
58. Провеждали ли сте системно 
лечение (постоянен прием на меди­
каменти)? 
 
 
59. Желаете ли да обсъдите възмож­
ностите за лечение с лекуващия ви 
алерголог? 
 
 
60. Искате ли да посочите в свобо­
ден текст някои ваши оплаквания, 
болести и лечение, които не са об­
хванати от горните въпроси? ...........
....................................................................
....................................................................
 
 
Благодарим ви за съдействието. 
Подпис на пациента: 
Дата