Държавен вестник, бр. 50, 2005 г., стр. 21

Б Р О Й  50
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  21
 Приложение № 1
към чл. 2, ал. 1
КОД НА ФОНДА 
 
 
ДО ......................................................................
Вх. № ..........................................
.............................................................................
Дата: ......................................
(наименование на пенсионноосигурителното
(попълва се от пенсионно-
дружество, което управлява фонда за допълни-
осигурителното дружество)
телно задължително пенсионно осигуряване, в
който лицето желае да премине)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за промяна на участие и прехвърляне на натрупаните суми по индивидуалната партида
в друг съответен фонд за допълнително задължително пенсионно осигуряване
Име .................................... Презиме ................................................ Фамилия ...................................................................
ЕГН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
, лична карта № 
 
 
 
 
 
 
 
 
,
издадена на ................................................................. от ........................................................................................................
Постоянен адрес: Област .................................................. Община: ........................................... ПК 
 
 
 
Град (село) ......................................................... ж.к. ............................................................................................................
Улица: ............................................................... № .........Блок ..... Вход ...... Етаж ..... Ап..... Телефон ..........................
Настоящ адрес: Област ...................................................... Община: .......................................... ПК  
 
 
 
Град (село) ......................................................... ж.к. ............................................................................................................
Улица: ............................................................... № .........Блок ..... Вход ...... Етаж ..... Ап..... Телефон ..........................
1. Заявявам, че желая да бъде прекратено участието ми в
......................................................................................................................................................................... , управляван от
(наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване)
...................................................................................................................................................................................... , поради:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
наличие на условията по чл. 171, ал. 1 (2) КСО;
несъгласие с направените промени в правилника за организацията и дейността на универсалния
(професионалния) пенсионен фонд, в който участвам;
преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда за допълни-
телно задължително пенсионно осигуряване, в който съм осигурен.
2. Заявявам, че желая натрупаните средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в
......................................................................................................................................................................... , управляван от
(наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване)
......................................................................................................................................................................................................
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Известно ми е, че при прехвърляне на натрупаните средства по индивидуалната ми партида в друг
универсален (професионален) пенсионен фонд може да ми бъде събрана такса в размер, определен в правил-
ника за организацията и дейността на универсалния (професионалния) пенсионен фонд, в който участвам.
4. Желая да заплатя таксата за прехвърляне по следния начин:
в офис на пенсионноосигурителното дружество;
по банкова сметка на пенсионноосигурителното дружество.
5. Не съм подавал(а) заявление за промяна на участие в друг универсален (професионален) пенсионен фонд.
6. Приложени копия от документи: ............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Осигурено лице: ..........................
(подпис)
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо пенсионния фонд, в който лицето желае да прек-
рати участието си.
КОД НА ФОНДА 
 
 
Вх. №................................
Дата: ........................................
Съгласие за промяна на участието
Отказ за промяна на участието, поради:
—не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 1—3 или чл. 340, ал. 3, т. 1 от Кодекса за социално
осигуряване
—получени са заявления за промяна на участие на същото осигурено лице от различни дружества
Отказ за разглеждане на заявлението, поради:
—имената на лицето или ЕГН не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени
удостоверителни документи
—не е отбелязано изрично основанието за промяна на участие
Дата:....................................
Подпис и печат: ......................
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване втория екземпляр на заявлението
за промяна на участие от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за прераз-
глеждане на отказа в 7-дневен срок от получаването му в дружеството.
МОЛЯ НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА НА ГЪРБА!