Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 55

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55  
 
2
8. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
9. Информиран съм, че личните ми данни ще бъдат обработвани от Агенцията за социално подпомагане 
и нейните териториални поделения и ще бъдат предоставяни на трети лица единствено по повод 
отпускането и изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
Прилагам следните документи: 
1. Лична карта на непълнолетния родител (за справка – при подаване на заявление-декларацията лично); 
2. Лична карта на законен представител (за справка – при подаване на заявление-декларацията лично); 
3. ..................................................................................................................................................................... 
4. ..................................................................................................................................................................... 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път - чрез териториалните поделения на „Български пощи“ ЕАД ....................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
Декларирам, 
че 
посочената 
по-горе 
платежна 
сметка 
е 
лична 
с 
титуляр 
…………………………………………………………………………………., обозначена е с Международен 
номер на банкова сметка (International Bank Account Number – IBAN), водена от доставчик на платежни 
услуги, лицензиран от БНБ и клонове на доставчици на платежни услуги, осъществяващи дейност на 
територията на страната. 
 
Декларатор: …………………………….                                             Дата………….20......г.                                      
                                                                                                                   Гр. ................................. 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                       / име и фамилия, подпис/ 
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
 
Лицето има/няма право на еднократна парична помощ на основание чл. 7, ал. 13 от Закона за семейни 
помощи за деца за отглеждане на ...... дете/деца в размер на : 
                                                      (брой деца)  
  o ......... лв. на основание чл. 7 от  Закона за семейни помощи за деца. 
  o ......... лв. на основание чл. 8е от Закона за семейни помощи за деца.  
 
Мотиви при отказ:.................................................................................................................................................... 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
 
 Дата ……………20… г., гр. ……………………  
 
Съгласувал: 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................          
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. ......................................  
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
Заявление-декларацията се попълва и подава лично от ненавършилия 18 години родител, а ако е под 14 
години - от законния й/му представител по настоящ адрес пред съответната дирекция “Социално 
подпомагане”: 
1. лично (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в оригинал); 
2. чрез лицензиран пощенски оператор (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в 
оригинал);  
3. по електронен път с квалифициран електронен подпис (необходимите документи се прилагат 
сканирани като прикачен файл). 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.