Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 106

С Т Р .  106
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  13
“Приложение № 2
към чл. 4
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парично обезщетение при бре-
менност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51
КСО за остатъка от 135 до 410 календарни дни
От ....................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
адрес за кореспонденция ...........................................
...........................................................................................
..........................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
..........................................................................................,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .................................................................................
...........................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ....................................
...........................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за
бременност и раждане считано от ............ 20…....г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно право-
отношение до .......................................... 20….. г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се
лице с безсрочна/срочна регистрация до
........................... 20..... г. Към датата, от коя-
то искам да ми бъде отпуснато обезщетени-
ето—....................... 20..... г., съм осигурен/а
за общо заболяване и майчинство—да/не
(ненужното се зачертава), и имам 6/12 месе-
ца осигурителен стаж като осигурен/а за
общо заболяване и майчинство—да/не (не-
нужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година .............
придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурител-
ният стаж се придобива през периода, за
който се иска отпускане на обезщетение)
3. Правоотношението/осигуряването ми е
прекратено считано от .................... 20.....г.
4. Детето................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на …................... 20…... г., е живо и е
................................................................... дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на
пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в се-
мейство на роднини или близки или в при-
емно семейство по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и ро-
дителските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск при раждане на дете по
чл. 163 КТ считано от ......................... 20....г.
10. През периода на бременност и раждане за
остатъка от 135 до 410 календарни дни не
продължавам да упражнявам трудова дей-
ност като самоосигуряващо се лице.
Забележка. Там, където е необходимо, се попъл-
ват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед
за разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед
за прекратяване на правоотношението в слу-
чаите на ликвидация или прекратяване на
осигурителя.
3. Оригинал (за справка) и копие от удостове-
рението за раждане на детето—за самооси-
гуряващо се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от удостове-
рението за раждане на детето—за осигурено
лице.
5. Копие от акта на кмета на общината или на
определено от него длъжностно лице за наз-
начаване на настойник.
6. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболя-
ване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
7. Копие от препис-извлечение от акта за смърт
на майката и/или бащата на детето в случа-
ите по чл. 167КТ.
8. Декларация за изплащане на обезщетение-
то—приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Удостоверение за размера на дневното па-
рично обезщетение при бременност и раж-
дане за периоди преди 1 януари 2007 г.—за
случаите по чл. 49, ал. 2 КСО.
10. Други документи .............................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра
се отбелязва кои от изброените документи са при-
ложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларира-
ните обстоятелства се задължавам да подам дек-
ларация за промяната. Ако не изпълня това задъл-
жение, извършвам административно нарушение,
за което нося административнонаказателна отго-
ворност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено-
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказа-
телна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Дата .........................
Подпис: ......................
гр. (с.)......................