Държавен вестник, бр. 46, 2024 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  46
§ 16. Приложение № 2а към чл. 5, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 2а 
към чл. 5, ал. 1
 
Снимка 3,5/4,5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за издаване на свидетелство за управление на МПС  
 
Вх. номер 
До  
 
 
 
 
 
 
Подпис 
Място на 
 
 
__І__І__І__І__І__І__І__І__І__І 
                        ЕГН/ЛНЧ/ЛН 
Вярно 
Невярно 
 
Вид на услугата: 
   
обикновена   
         бърза   
      ускорена  
 
 
 
 
 ___/___/_____ г. 
   Дата на раждане / Date of birth 
Вярно 
Невярно 
раждане (Населено място, община, област или държава) / Place of birth:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……… 
Имена на кирилица 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….. 
Имена на латиница 
Фамилия/ Family name 
..............................................................................................................................…………………………………….. 
Други имена / Other/s/ Names/s/ 
.............................................................................................................................……………………..…….. 
   Адрес (област, община, населено място, бул./ул., номер, вход, етаж, апартамент) / Address 
 
Пол /Sex          
М   Ж 
    Друго гражданство / Nationality: 
Указ / Decree 
При попълване на данни за ел. поща ще бъдете уведомен/а, когато документът е готов. 
Декларираните данни ще бъдат използвани и за уведомяване на нарушения по чл. 189, ал.4а от ЗДвП 
 
Телефон за връзка/ Phone                                                         Ел. поща /E-mail 
Място на връчване / Place of receiving .................................................................................................................................... 
 
Данни за упълномощено лице: 
Попълва се само ако заявеният/те документ/и за самоличност ще се получава/т от упълномощено лице. 
Имена 
ЕГН  
 
 
 
 
 
 
 
  
Вид документ /Type of document……………………………………..……………………….............    Дата: ___/___/_____ г. 
№                                          издадена на                                                     от  МВР                        
Подпис на заявителя
 
Декларирам, че се отказвам от придобита/и категория/и за правоуправление на МПС: 
I would like to decline of category/ies 
Попълнете категориите, от които желаете да се откажете / Fill in categories which you would like to decline to: 
 
В заявлението се съдържат автоматично попълнени актуални данни по гражданското състояние от НБД
„Население“ / чрез НАИФ „НРБЛД“, както и снимка и подпис от последно издаден български  личен документ. 
Заявявам, че за декларирани от мен неверни данни в това заявление нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс. 
Имена …………………………………………………………………………………………….. 
Лична карта №  
разрешение за пребиваване  №                                   издадена на _____/_____/___________ г.    
от  МВР                                                                 Дата на подаване_____/_____/___________ г.    
Подпис на заявителя 
Applicant’s Signature 
Имена на служителя, приел заявлението 
Подпис на служителя 
Вярно 
Невярно 
Вярно 
Невярно 
Вярно 
Невярно 
Вярно 
Невярно 
“