Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на .............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/настойник/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за бременност и раждане считано от ……….………... 20…. г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда 
на чл. 26 от ЗЗД.
4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се 
отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете 
по реда на чл. 26 от ЗЗД.
5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД.
6. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка или баща.
7. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка или баща.
8. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
10. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата 
по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от Кодекса на труда (КТ) (баща, баба или дядо или съпруг на 
лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) – отнася се за случаите, когато 
майката или лицето, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, ползва отпуск за 
бременност и раждане.
11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ...................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка ..............................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от ……………. 20…… г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за слу-
чаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 от ЗЗД.
4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се отнася 
за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда 
на чл. 26 от ЗЗД.
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
6. Лишен/а съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка или баща.
7. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка или баща.
8. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, в които обез-
щетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
10. Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по 
чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е наста-
нено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) – отнася се за случаите, когато майката или лицето, 
при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, ползва отпуск за бременност и раждане.
11. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигу-
ряване за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.