Държавен вестник, бр. 70, 2013 г., стр. 28

СТР.  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  70
§ 29. Приложение № 8 към чл. 42, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 8 
към чл. 42, ал. 1 
ДО 
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ 
„СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ 
............................................................ 
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за отпускане на целева помощ за покупка и ремонт на помощни средства, приспособления и съо-
ръжения и/или медицински изделия 
от ..................................................................................................., ЕГН ..............................................................,
	
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр. (с.) ............................................................, община ................................................................................,
ул. (ж.к.) .............................................................................................. № ....., бл. ....., вх. ....., ет. ....., ап. .....,
притежаващ документ за самоличност: .............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
*(№, издаден на, от и др.)
Данни на упълномощеното лице: ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
*(трите имена и дата на пълномощното)
Моля да ми бъде отпусната целева помощ за ..................................................................………………………………
………………………..............................................................................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ:
І. Определен ми е процент на вид и степен на увреждане/степен на трайно намалена работоспо-
собност. ...................................................................................................ДА/НЕ
1. Притежавам експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК със срок до ……..………........…...……./пожизнено.
* Отбележете датата или подчертайте вярното.
2. Притежавам протокол на ЛКК № ………….…………………, издаден от:…….………………………………..………………
ІІ. Осигурен/а съм/не съм осигурен/а за следните осигурителни случаи:
1. общо заболяване и майчинство;
2. трудова злополука и професионална болест.
* Отбележете със заграждане или подчертайте вярното.
ІІІ. В срок до 30 дни/90 дни (за изделия по индивидуална поръчка) от получаване на помощта се 
задължавам аз, законният ми представител или упълномощено от мен лице да представим в съответната 
дирекция „Социално подпомагане“ оригиналната фактура и касова бележка за справка с приложено 
копие от двата документа заедно с приемно-предавателния протокол за получаване на изделието.
* Отбележете със заграждане или подчертайте вярното.
ІV. При прекратяване ползването на отпуснатото ми медицинско изделие и/или помощно сред-
ство, приспособление и съоръжение аз или моите наследници се задължаваме да уведомим дирекция 
„Социално подпомагане“.
V. Желая сумата да ми бъде преведена:
1. по касов път.................................................................................................................................  ДА/НЕ
2. по банков път...............................................................................................................................  ДА/НЕ
* Отбележете със заграждане или подчертайте вярното.
Банкова сметка №
Банка............................................................ Банков клон....................................................
VІ. Запознат/а съм с условията за отпускане, отчитане, разходване и възстановяване на размера 
на помощта, както и начина на изплащане на целевата помощ (по касов и безкасов път).....................
..............................................................................................................................................................ДА/НЕ
VІІ. Известно ми е, че:
 за вписване на неверни данни в това заявление-декларация нося наказателна и гражданска от-
говорност; 
 недобросъвестно получените добавки подлежат на връщане с лихвата, определена за държавните 
вземания.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Медицински протокол.
3. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (копия).
4. Документ, удостоверяващ осигурителен статус.
Дата: .............................................	
Подпис: .....................................................
(.......................................................................)
Попълва се от служителите на дирекция „Социално подпомагане“.
Молбата е приета и проверена от: 
...................................................................................................................................................................................
(трите имена, длъжност)
Данните са сверени с документа за самоличност и с останалите приложени документи.