Държавен вестник, бр. 94, 2023 г., стр. 76

СТР.  76	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  94
Е. Технически правоспособното физическо лице по част „Геодезия“ към лицето, упражняващо 
строителен надзор .....................................................................................................................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
след като прегледах разкритите изкопни работи и направих нивелационна снимка, съставих 
този акт за следното:
1. От нивелационна снимка, с изходен репер ......................................................................................
приет с протокол ……………................... от ..................... 20 ... г. за даване строителна линия и ниво 
на строежа установих следните коти:
а) за сградата (съоръжението):
ос
точка
кота основа
кота дренаж
ос
точка
кота основа
кота дренаж
1. .......
...
...
...
3. .......
...
...
...
2. .......
...
...
...
4. .......
...
...
...
б) по трасето на провода от техническата инфраструктура при достигане на ниво изкоп, 
преди засипване: ............. от точка .............. до точка ..............
разстояние от началото
точка
кота по оста
кота по ляв ръб
кота по десен ръб
кота дренаж
2. От разкритата основа, направените лабораторни изследвания и фазите за разработка, нанесени 
в изпълнителските чертежи, установих, че са извършени следните видове изкопи:
№ по 
ред
вид изкоп
група
количество (m3)
1.
2.
3. През време на извършване на изкопите е направено водочерпене в изкопната яма от ...................... 
до ...................... със следните помпени агрегати и други машини, описани в приложения дневник:
№ по 
ред
машини
стойност на МСМ
брой МСМ
разходи
1.
2.
4. Извършено е укрепяване, означено на приложените екзекутивни чертежи, както следва:
№ по 
ред
вид изкоп
вид укрепяване
количество (m2)
1.
............................
............................
............................
2.
............................
............................
............................
5. Извършен изкоп с откос .....................................................................................................................
След проверка на достигнатото ниво изкоп с проектна кота (проектни коти) .............................
установих, че при изпълнението на изкопните работи са достигнати нива, представени с дан-
ните в т. 1. а и т. 1. б и че разкритата земна основа отговаря (не отговаря) на предвидената по 
проект и на изискванията на чл. 169, ал. 4 от ЗУТ.
Предвидените в плана за безопасност и здраве мерки за укрепване на изкопа и за обезопасяване 
на строителната площадка са изпълнени (не са изпълнени) в съответствие с данните от т. 4 по 
оси ..............................................................................................................................................................
Следователно изпълнените СМР:
а) отговарят на предвидените по проект и на издадените други строителни книжа;
б) не отговарят на одобрения проект и/или на издадените други строителни книжа, което е 
съществено (несъществено) отклонение ...............................................................................................
Заключение: Приемат се (Не се приемат) изкопните работи, предмет на този акт.