Държавен вестник, бр. 27, 2016 г., стр. 69

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  69  
Приложение № 3 
към чл. 14, ал. 6
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЛИПСА ИЛИ НАЛИЧИЕ 
НА ПОЕТИ ЗАДБАЛАНСОВИ И УСЛОВНИ 
ЗАДЪЛЖЕНИЯ
Долуподписаният/ата .......................................
..................................................................................,
(собствено бащино и фамилно име)
ЕГН ........................., притежаващ/а лична карта/
паспорт № ............................................. , издадена 
на .................................. от ......................................, 
    (дата на издаване)          (място на издаване)
в качеството ми на ................................................
..................................................................................,
(посочва се длъжността и качеството, в което ли­
цето има право да представлява  и управлява)
представляващ ........................................................
..................................................................................,
(наименование на поръчителя)
вписано в ТР към Агенцията по вписванията 
с ЕИК ................................ или в ТР по фирмено 
дело № ...................... по описа за .....................  г.
на .................................... окръжен/градски съд, 
със седалище и адрес на управление: ................
...................................................................................
БУЛСТАТ ........................
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ
представляваната от мен организация:
1. Не е поела задбалансови и условни 
задължения (гаранции, запис на заповед, 
поръчителство и др.)
2. Е 
поела 
задбалансови 
и 
условни 
задължения 
на 
обща 
стойност 
(с 
натрупване) ................. лв. .............................
.... (словом), както следва:
(описание на вида  (стойност, лв.)    (словом)
    задължение)
2.1. .....................   .......................   .......................
2.2. .....................   .......................   .......................
2.3. .....................   .......................   .......................
Вярната информация се отбелязва в съответ­
ното поле. В т. 2 се посочват видът на поетите 
задължения и стойността им. При необходимост 
се добавя допълнителен лист, заверен с подпис и 
печат на поръчителя.
Известна ми е наказателната отговорност 
за деклариране на неверни данни по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Дата: ......................               .....................................
(име, подпис, печат)
Приложение № 4 
към чл. 16
СПИСЪК НА ОБЩИНИТЕ ОТ СЕЛСКИТЕ 
РАЙОНИ
Област
Общини 
Благоев-
град
Банско, Белица, Гоце Делчев, Гърмен, 
Кресна, Петрич, Разлог, Сандански, 
Сатовча, Симитли, Струмяни, Хад-
жидимово, Якоруда
Област
Общини 
Бургас
Айтос, Камено, Карнобат, Малко Тър-
ново, Несебър, Поморие, Приморско, 
Руен, Созопол, Средец, Сунгурларе, 
Царево
Варна
Аврен, Аксаково, Белослав, Бяла, 
Ветрино, Вълчи дол, Девня, Долни 
чифлик, Дългопол, Провадия, Су-
ворово
В е л и к о 
Търново
Елена, Златарица, Лясковец, Павли-
кени, Полски Тръмбеш, Стражица, 
Сухиндол
Видин
Белоградчик, Бойница, Брегово, Гра-
мада, Димово, Кула, Макреш, Ново 
село, Ружинци, Чупрене
Враца
Борован, Бяла Слатина, Козлодуй, 
Криводол, Мездра, Мизия, Оряхово, 
Роман, Хайредин
Габрово
Дряново, Севлиево, Трявна
Добрич
Балчик, Генерал Тошево, Добрич-
селска, Каварна, Крушари, Тервел, 
Шабла
Кърджа-
ли
Ардино, Джебел, Кирково, Кру-
мовград, Момчилград, Черноочене
К юстен-
дил
Бобов дол, Бобошево, Кочериново, 
Невестино, Рила, Сапарева баня, 
Трекляно
Ловеч
Априлци, Летница, Луковит, Тетевен, 
Троян, Угърчин, Ябланица
Монтана
Берковица, Бойчиновци, Брусарци, 
Вълчедръм, Вършец, Георги Дамя-
ново, Лом, Медковец, Чипровци, 
Якимово
П а з а р -
джик
Батак, Белово, Брацигово, Велинград, 
Лесичево, Панагюрище, Пещера, 
Ракитово, Септември, Стрелча, Сър-
ница
Перник
Брезник, Земен, Ковачевци, Радо-
мир, Трън
Плевен
Белене, Гулянци, Долна Митрополия, 
Долни Дъбник, Искър, Кнежа, Лев-
ски, Никопол, Пордим, Червен бряг
Пловдив
Брезово, Калояново, Карлово, Кри-
чим, Куклен, Лъки, „Марица“, Перу-
щица, Първомай, Раковски, „Родопи“, 
Садово, Сопот, Стамболийски, Съе-
динение, Хисаря
Разград
Завет, Исперих, Кубрат, Лозница, 
Самуил, Цар Калоян
Русе
Борово, Бяла, Ветово, Две могили, 
Иваново, Сливо поле, Ценово
Силистра Алфатар, Главиница, Дулово, Кай-
нарджа, Ситово, Тутракан
Сливен
Котел, Нова Загора, Твърдица
Смолян
Баните, Борино, Девин, Доспат, Зла-
тоград, Мадан, Неделино, Рудозем, 
Чепеларе