Държавен вестник, бр. 14, 2024 г., стр. 12

СТР.  12	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  14
Постоянен адрес:
гр. (с.) ............................., област .............................,
ул. ................... № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ....
Настоящ адрес:
гр. (с.) ............................., област .............................,
ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ....,
тел: .....................................................................,
документ за самоличност: л.к. № ...................,
издаденa от ........................ на ............ 20 ...... г., 
ЕГН ....................................................................,
професия/дейност ............................................,
здравословно състояние ...................................
II. МАТЕРИАЛНО И ИМОТНО ПОЛОЖЕ-
НИЕ:
1. Личните ми доходи са:
– от трудово възнаграждение ........ лв. месечно
– от пенсия ..................................  лв. месечно
– други .........................................................  лв.
ОБЩО: .......................................... лв. месечно
2. Доходите на другите членове на семейството 
ми са следните:
– от трудово възнаграждение ......... лв. месечно
– от пенсии ................................... лв. месечно
– други .........................................................  лв.
ОБЩО: .......................................... лв. месечно
3. Вземания, спестявания, ценни книжа – лич-
ни, както и на членовете на семейството ми са:
ОБЩО: .........................................................  лв.
4. Аз, членовете на семейството ми при- 
тежавам/т следните недвижими имоти и 
движими вещи:
..............................................................................
От тях източник на доходи са следните имоти/
вещи:.....................................................................
в размер на ……………….. лв. (месечно, годишно).
Жилището ми (ни) се състои от ............ стаи, 
собственост на
..............................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
III. Аз, членовете на семейството ми съм(са)/
не съм(не са) вписан(и) в търговския регистър 
като едноличен търговец
..............................................................................
(ако има регистрация – посочват се наименова-
нието и седалището на фирмата)
IV. При промяна на условията, при които е 
отпусната материалната помощ, се задължавам 
в десетдневен срок да уведомя комисията.
V. Желая да получа паричната помощ по:
1. банкова сметка...............................................
2. пощенски запис..............................................
Получената неправомерно помощ подлежи на 
връщане с лихвата, определена за държавните 
вземания, и ще бъда лишен от последващо 
подпомагане с парични помощи до възстано-
вяване на дължимите суми.
Забележка. При попълване на заявлението-декла-
рация ненужният текст се зачертава.
Прилагам:
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................
4.............................................................................
5.............................................................................
Гр. (с.) .................................................................
Област .................................................................
Дата ................
Декларатор ................
 Приложение № 2 
към чл. 14, ал. 2
АНКЕТЕН ЛИСТ
По молбата на ...................................................,
военнослужещ/цивилен служител във воен-
но формирование/административна струк-
тура в структура в Министерството на от-
браната или структура на пряко подчинение 
на министъра на отбраната, или курсант, 
обучаван за нуждите на Министерството 
на отбраната,
гр. (с.) ............................, обл. ...........................,
с постоянен адрес в гр. (с.)................................,
обл. ..........................................................................
Семейно положение 
□ Омъжена/женен
□ Вдовец/вдовица
□ Разведен/разведена
□ Самотен родител
(отбележете с х)
Здравословно състояние ..................................
Преценка (мнение) на анкетиращия:.............
Предложение:.........................................................
Извършил анкетата:...............................................
Военно формирова-
ние/структура
....................................... 
Командир/Началник/ 
Ръководител:
.......................................
Гр. (с.) ........................ .......................................
Военно формирова-
ние/структура 
(подпис и печат)
(където се намира фин. служба)
Гр. (с.) ....................................................................
Област ...................................................................
Изх. № ............................................/20 ............ г.