Държавен вестник, бр. 1, 2012 г., стр. 49

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
НАИМЕНОВАНИЕ /ИМЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО ИЛИ НА САМООСИГУРЯВАЩОТО СЕ ЛИЦЕ – ПЛАТЕЦ НА ДОХОДА   
______________________________________________________________________________________________________ 
ЕИК/Служебен № от регистъра на НАП ___________________________ Териториална дирекция на НАП по регистрация 
___________________________________ Адрес за кореспонденция ____________________________________________ 
 
 
С Л У Ж Е Б Н А   Б Е Л Е Ж К А 
N ….........../........… 20…г. 
 
Настоящата служебна бележка се издава на .......................................................…………..………………………....................….... 
                                                                                                      (вписват се собствено име, презиме и фамилно име на лицето) 
ЕГН/ЛНЧ/Служебен № от регистъра на НАП: ………..........………, постоянен адрес: ..……………….........................……………,  
                                                                                        (вписва се точният адрес на лицето -  гр./с., община/район, ж.к., ул., №, бл., вх., ап.) 
в уверение на това, че по Сметка за изплатени суми  N ...................... / ................... .20....г.: 
1. Върху сумата по тази сметка,.............………...................лв. е удържан данък  в размер на ………………………...….. лв. 
                                                             (вписва се сумата по ред 1, съответно сумата по ред 8 от Сметката за изплатени суми)    
Удържаният данък е преведен по сметка N ...........………………………………………………………………………………………….  
на Териториална дирекция на НАП........................................................................................                 
2. Осигурителният доход за периода от ………………....…20.….г. до…….……….....….20.…г., върху който са внесени 
задължителни осигурителни вноски за: фонд „Пенсии на ДОО, здравно осигуряване и ДЗПО в универсален пенсионен фонд, 
е в размер на                                                                                                                         -   …………………………. лв.                                    
              3. Удържани задължителни осигурителни вноски за сметка на лицето, в т.ч. за:   
                   а) фонд „Пенсии” на ДОО 
  
                                              
          -   …..……………………… лв. 
     б) ДЗПО в универсален пенсионен фонд  
 
 
                        -    …………………………. лв. 
     в) здравно осигуряване      
   
 
 
 
                        -    .………………………… лв.  
 
                                                                                                                                      
                                                                                                           Ръководител : ......................................... 
                                                                                                                                                             (подпис и печат) 
 
 
Лице, на което е предоставен формулярът: ……………………….                                                        …………………………… 
                                                
 
       (подпис) 
 
 
                                                (дата) 
  
 
 
Упълномощено лице/законен представител ...................................................................................ЕГН ..…….…........................... 
 
 
 
ЗАБЕЛЕЖКИ: 1. На основание чл. 45, ал. 4 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица (ЗДДФЛ), 
предприятието или самоосигуряващото се лице, платец на доходи от стопанска дейност или на доходи от наем или друго 
възмездно предоставяне за ползване на права или имущество, издава за изплатените доходи и удържания данък по реда на чл. 43 и 
чл. 44 от същия закон сметка за изплатени суми и служебна бележка по образци, които предоставя на лицето, придобило дохода.  
2. Образците на Сметка за изплатени суми и на служебна бележка се издават и предоставят на лицето, придобило дохода, 
или на упълномощено от него лице.  
3. Служебната бележка се издава в три екземпляра - единият екземпляр се прилага към годишната данъчна декларация по 
чл. 50 от ЗДДФЛ, вторият се съхранява от лицето за установяване на осигурителния доход при ползване на осигурителни права, а 
третият екземпляр се съхранява от предприятието или самоосигуряващото се лице, платец на доходите. 
13635