Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 15

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ...................................................... /………… 20……. г.
Майка ................................................................  ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ....................................................................ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на .............................................................................................................................
(майка/баща/осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от ……… 20….г.
I.  Декларирам следните обстоятелства:
1.  Детето е живо.
2.  Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.  Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно се-
мейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
6.  Не съм лишен/а от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на настойник.
7.  Родителските ми права не са ограничени – не се отнася за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на настойник.
8.  Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
9.  Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Не ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 КТ.
11. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, 
баба или дядо).
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ....................................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.  Детето е починало на ……………. 20…. г.
    Считано от ……………. 20…… г.:
2.  Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4.  Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
6.  Лишен/а съм от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на настойник.
7.  Родителските ми права са ограничени – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на настойник.
8.  Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
9.  Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 КТ.
11. Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, 
баба или дядо).
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ....................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезще-
тение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “