Държавен вестник, бр. 22, 2016 г., стр. 18

СТР.  18	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  22
данни от Агенцията за социално подпомагане 
и нейните териториални поделения и предоста-
вянето им на трети лица единствено по повод 
отпускането и изплащането на възстановителна 
помощ по Закона за защита при бедствия.
Забележки:
1. Декларацията се попълва собственоръчно от 
лицето по чл. 26, ал. 2.
2. При съсобственост в декларацията се впис-
ват всички лица по чл. 26, ал. 2 със съответната 
идеална част от жилището, която притежават.
Дата: …………………. г.	
Декларатор: .......…………..
Гр. (с.)
(подпис)“
§ 5. Създава се приложение № 6 към 
чл. 26а, ал. 5:
„Приложение № 6  
към чл. 26а, ал. 5
АНКЕТЕН ЛИСТ
на .................................., ЕГН ...................... ,
с постоянен адрес: гр. (с.) ................................... , 
област ..................................................................... , 
община ................................................................... ,
ж. к./кв. ........, ул. ............................... № ............. , 
бл. ........., вх. ........., ет. ......, ап. ....., тел. ............
А. Анкетна карта ..................................................
I. Семейно положение ..........................................
1. Състав на семейството:
1.1............................................................................. ;
1.2. .......................................................................... ; 
1.3. .......................................................................... ; 
1.4. .......................................................................... ; 
1.5............................................................................. ;	
1.6. .......................................................................... ;	
1.7. ............................................................................
2. Безработни лица (регистрация в съответната 
дирекция „Бюро по труда“) .................................
..................................................................................
3. Брой съжителстващи лица със или без род-
ствена връзка: ........................................................
..................................................................................
4. Лица, задължени по закон да осигуряват из-
дръжка (на декларатора):......................................
..................................................................................
II. Здравословно състояние (описание по ЕР на 
ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК, епикризи, медицински 
удостоверения) .......................................................
..................................................................................
III. Материално положение
1. Доходи
Общият доход на семейството за предходните 
12 месеца е: 
Общо ……….. лв.
В това число от:
1.1. трудова дейност 	
........... лв. 
1.2. дейности в областта на селското, 
горското и водното стопанство	
........... лв. 
1.3. продажба и/или замяна на 
движимо или недвижимо имущество	 ........... лв. 
1.4. продажба на акции, дялове и 
други участия в търговски друже-
ства и други форми на собственост	
..........  лв. 
1.5. наем, рента и аренда	
........... лв.
3. „Минимално необходими битови усло-
вия“ е жилище, в което има едно жилищно 
помещение, кухня или кухненски бокс, баня-
тоалетна и едно складово помещение и няма 
опасност за здравето и живота на гражданите.
4. „Семейството“ включва съпрузите, 
ненавършилите пълнолетие деца, както и 
навършилите пълнолетие, ако продължават 
да учат, до придобиване на средно общо 
или професионално образование, но не  
по-късно от навършване на 20-годишна 
възраст (родени, припознати, осиновени, 
доведени, заварени, с изключение на склю-
чилите брак).“
§ 4. Приложение № 5 към чл. 26, ал. 3 се 
изменя така:
„Приложение № 5 
към чл. 26, ал. 4
ДО
КМЕТА НА
ОБЩИНА …………………….
ДЕКЛАРАЦИЯ
от ....................................................................... , 
(имена по документ за самоличност)
ЕГН/ЛНЧ ...............................................................
Постоянен адрес: гр. (с.) ..................................... , 
община ......................, област ............................... ,
ж.к. ..........., бул./ул. …………...... № ....................... ,
бл. ….., вх. …., ет. ..., ап. …, тел.: ……………….……., 
e-mail: ......................................................................
Лична карта № ..................................................... , 
издадена на ……………., от МВР – ..........................
Декларирам, че съм собственик/съсобственик 
на жилището/ползвател с учредено право на 
ползване върху жилището, намиращо се на адрес: 
гр.(с.) ........................, община .............................. , 
ж.к. ................, бул./ул. …………………………… № ...... , 
бл. .................., вх. ……........., ет. …......., ап. ......... , 
което е единствено и законно построено.
№
Имена по доку-
мент за само-
личност на соб-
ствениците по 
чл. 26, ал. 3
ЕГН/ЛНЧ Съсобственик 
на идеални 
части
1
2
3
4
5
6
Таблицата се попълва само в случаите на 
чл. 26, ал. 3.
Известно ми е, че за неверни данни и об-
стоятелства, посочени в декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказа-
телния кодекс.
На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за 
защита на личните данни декларирам изрично 
своето съгласие за обработка на личните ми