Държавен вестник, бр. 57, 2009 г., стр. 23

Б Р О Й  57
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  23
Декларирам, че не съм съгласен да бъде
настанено в семейството ми детето ................. ,
ЕГН ........................................................................... ,
дата на раждане ..................................................... ,
място на раждане .................................................. ,
адрес .......................................................................... ,
поради следните причини.. ..................................
......................................................................................
......................................................................................
Към настоящия момент детето се отглежда
в ...................................................................................
3. Декларирам, че давам съгласието си, като
разбирам, че поемам грижата и отговорността
за отглеждането и възпитанието на дете-
то..............................................................................
до промяна на мярката за закрила или до прек-
ратяване на настаняването по законоустанове-
ния ред.
4. Декларирам, че даденото от мен съгласие/
изразеното от мен несъгласие не е обвързано с
материална облага.
Декларирам, че напълно разбирам по-гор-
ните изявления.
Дата:..........
Декларатор .......................
Име .....................................
II. Декларация на длъжностното лице от ДСП
........................................................, в чието при-
съствие е дадено съгласието/несъгласието:
Име:..........................................................
Длъжност:................................................
Аз, долуподписаният, удостоверявам, че
съгласието/несъгласието е дадено в мое при-
съствие.
Подпис:
”
§ 27. Приложение № 6 се изменя така:
“Приложение № 6
към чл. 34, ал. 3
ДО ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА
ДЪРЖАВНАТА АГЕНЦИЯ
ЗА ЗАКРИЛА НА ДЕТЕТО
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ................................................................................ ,
(пълно наименование)
регистрирано........................................................... ,
(акт за регистрация)
седалище и адрес на управление: ...................... ,
телефон: ....................................................................
факс: .......................................................................... ,
данъчен номер:........................................................
БУЛСТАТ/ЕИК: .....................................................
юридическото лице се представлява от: ..........
Моля да ми бъде издаден лиценз за предоставя-
не на социални услуги за деца,
а именно ....................................................................
(наименование на социалната услуга)
Прилагам:
1. Заверен препис от решение за първона-
чална съдебна регистрация.
2. Удостоверение за актуално състояние,
издадено от компетентния съд не по-рано от 6
месеца от датата на подаване на заявлението.
3. Удостоверение, че лицето не е обявено в
несъстоятелност или не е в производство за
обявяване в несъстоятелност, издадено от ком-
пететния съд.*
4. Удостоверение, че лицето не е обявено в
ликвидация.*
5. Заверен препис от картата за идентифика-
ция по регистър БУЛСТАТ и/или единен иден-
тификационен код (ЕИК).
6. Свидетелство за съдимост на лицето, а за
юридическите лица—на членовете на управи-
телните им органи.
7. Описание на социалната услуга—за кого е
предназначена, дейности, които ще се извърш-
ват, човешки и материални ресурси, финансов
план.
*Забележка. Документи по т. 3 и 4 подават само
лицата, регистрирани по Търговския закон.
Подпис:
Печат:
”
§ 28. Създава се приложение № 6а:
“Приложение № 6а
към чл. 39а, ал. 2
ДО ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА
ДЪРЖАВНАТА АГЕНЦИЯ
ЗА ЗАКРИЛА НА ДЕТЕТО
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ................................................................................ ,
(пълно наименование)
регистрирано........................................................... ,
(акт за регистрация)
седалище и адрес на управление: .......................
телефон: ....................................................................
факс: ...........................................................................
данъчен номер:........................................................
БУЛСТАТ:................................................................
юридическото лице се представлява от: ..........
Желая 
да 
ми 
бъде 
подновен 
лиценз
№ .......................... за предоставяне на социални
услуги за деца,
а именно:...................................................................
(наименование на социалната услуга)
Прилагам:
1. Удостоверение за актуално състояние,
издадено от компетентния съд не по-рано от 6
месеца от датата на подаване на заявлението.
2. Удостоверение, че лицето не е обявено в
несъстоятелност или не е в производство за
обявяване в несъстоятелност, издадено от ком-
петентния съд.*
3. Удостоверение, че лицето не е обявено в
ликвидация.*
4. Свидетелство за съдимост на лицето, а за
юридическите лица—на членовете на управи-
телните им органи.
* Забележка. Документи по т. 2 и 3 подават само
лицата, регистрирани по Търговския закон.
Подпис:
Печат:
”