Държавен вестник, бр. 78, 2005 г., стр. 37

Б Р О Й  78
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  37
5. Специалност (длъжност) .......................................
6. Еквивалентна доза на облъчване за предходната
година (мСв) ..................................................................
от външно
от вътрешно
облъчване: .................
облъчване .....................
7. Кумулативна доза (за целия трудов стаж в мСв):
............................................................................................
8. Минала анамнеза:
9. Оплаквания в момента:
10. Резултати от медицинския преглед:
10.1. терапевт:
10.2. невролог:
10.3. УНГ
10.4. офталмолог:
10.5. гинеколог:
10.6. стоматолог:
10.7. други специалисти:
11. ЕКГ
12. Други изследвания:
13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (дава се от терапевт/радиобио-
лог въз основа на резултатите от клиничните прег-
леди и лабораторните изследвания)
ГОДЕН / НЕПРИГОДЕН за.....................................
Временно/трайно противопоказан за работа в
среда на йонизиращи лъчения съгл. т. .......... от
Списъка на медицинските противопоказания.
Това заключение важи до ...................................
14. Препоръки:
(доп. изследвания, лечение, представяне
на комисия и др.)
Дата ...........200 ... г.
Име и подпис на лекаря:
ФИШ ЗА ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
НА КРЪВ
Име
Възраст
Месторабота в
Хематологични изследвания
Хемоглобин:
/мъже: 13,0—18,0 г%/
Морфология на Ер:
/жени: 12,0—16,0 г%/
Еритроцити:
мъже: 4.1012—6.1012 /л
жени: 3,5.1012—6.1012/л
Ретикулоцити:
Глобуларна стойност/Ер/
мъже: 87 ± 2 фл
жени: 87 ± 5 фл
Левкоцити:
/4,5.109—10.109 /л/
Тромбоцити
/200.1012—400.1012/л/
СУЕ:
Хемостазни тестове:
Диференциално броене на левкоцити
щаб
/до 0,6.109/л/
сегментоядрени
/2,5.109—6,0.109/л/
еозинофили
/до 0,7.109 /л/
моноцити
/до 0,10.109/л/
лимфоцити
/1,0.109—3,8.109/л/
базофили
/до 0,2.109/л/
Дата .................200... г.
Изследвал: ................................
Клинико-химични изследвания
Кръвна захар ............................................................
Урея в кръвта ...........................................................
Креатинин .................................................................
Пикочна киселина ..................................................
Триглицериди ...........................................................
Общ холестерол.......................................................
АСАТ ..........................................................................
АЛАТ ..........................................................................
Протеинограма ........................................................
Амилаза .....................................................................
Левкоцитна алкална фосфатаза .........................
Миелопероксидаза .................................................
Имунологични изследвания
Клетъчен имунитет:
Имуноглобулини:
ИгГ:
/
г/л
ИгА:
/
г/л
ИгМ:
/
г/л
Заключение:
Стабилност на клетъчния геном
Хромозомен анализ:
Микронуклеарен тест:
Други:
Други изследвания
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Дата .................200... г.
Изследвал: ................................
ФИШ ЗА ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
НА УРИНА
Име
Възраст
Месторабота
Еднократна порция
Диурезна урина
(по показания)
белтък ................................ урея ..................................
захар ................................... креатинин ......................
билирубин ......................... креатин ...........................
уробилиноген ................... таурин .............................
кетотела ............................ дезоксирибоза ...............
кръв .................................... общ аминоазот .............
седимент ........................... други изследвания .......
..........................................
Дата .................200... г.
Изследвал: ........................
КОНФИДЕНЦИАЛЕН ФИШ
Име, презиме, фамилия ...........................................................
Роден на ............ 19 ....... г. в ...........................................
Образование: основно/ средно/ средно спец./ полувисше/
висше
Имали ли сте някога професионален контакт с йонизи-
ращи лъчения
не / да
къде: .............
Подлагани ли сте на медицинско облъчване (рентгеново,
радиоизотопно)
не / да:
кога ...............
колко пъти ..............
Били ли сте лекуван с облъчване
не/ да:
кога ...............
Имали ли сте професионален контакт с химически вред-
ности
не / да:
кога ...............
Пушач ли сте
 не / да: до 10 ц./дневно; до 20 ц./дневно;
над 20 ц./дневно.
Пушили ли сте в миналото
не / да:
от каква възраст .................
Употребявате ли алкохол
не / да:
рядко; ежедневно