Държавен вестник, бр. 1, 2016 г., стр. 74

СТР.  74	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
§ 16. Приложение № 3а към чл. 11, ал. 4 се изменя така:
„Приложение № 3а  
към чл. 11, ал. 4 
ВА Ж НО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУ Ж ЕСТВО Е ДЛЪЖ НО ДА ВИ ПРЕДОСТА-
ВИ К АТО ПРИЛОЖ ЕНИЕ ДОК УМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИ Я ЗА ОСИГУРЕНИТЕ 
ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ В ПРОЦЕДУРАТА ПО 
ПРЕХВЪРЛ ЯНЕ И ДА СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ Х АРАКТЕРИСТИК И НА ИЗБРА-
НИ Я ОТ ВАС ФОНД.
Вх. № _________________ 
Дата: _________________ 
(попълва се от лицето, приело заявлението )
ДО _______________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество, 
което управлява фонда, в който лицето желае да прехвърли 
средствата си)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прехвърляне на средства в индивидуалната партида от един в друг фонд за допълнително доброволно пенсионно 
осигуряване по професионални схеми 
Име ______________________ презиме _______________________ фамилия ______________________ ______________________,
ЕГН 5555555555, лична карта № 555555555,
издадена на ______________________ _____________ от ________________________________________ ______________________,
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и място на издаване, срок на валидност): 
_______________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес: област ______________________________ , община _________________________________, ПК 5555,
град (село) ___________________________________________ , ж.к. _____________________________________________________,
улица _________________________________ № _____, блок ______ , вход _____ , етаж _____ , ап. _____ , телефон _________
Настоящ адрес: област _______________________________  , община _________________________________, ПК 5555,
град (село) ___________________________________________ , ж.к. ___________________________________________ _______,
улица _________________________________ № _____ , блок ______ , вход _____ , етаж _____ , ап. _____ , телефон ______ ____________
1. Заявявам, че желая поради прекратяване на правоотношението ми с предприятието осигурител да прехвърля на 
основание чл. 247, ал. 4 от Кодекса за социално осигуряване натрупани средства от лични вноски по индивидуал-
ната ми партида в
____________________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване по професионални схеми) 
_____________________________________________________________________________________________,  във връзка с
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
осигурителния договор, сключен  от ________________________________________________________________________ 
(посочва се наименованието на предприятието осигурител, във връзка с чийто договор са правени лични вноски)
5 частично – ____________________ лв. или 
5 цялата натрупана сума от лични вноски във връзка с този договор.
2. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в _________________
______________________________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване по професионални схеми)
_____________________________________________________________________________________________________ 
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Известно ми е, че при прехвърляне на средства от индивидуалната ми партида в друг фонд трябва да заплатя 
такса, чийто размер е определен в правилника за организацията и дейността на фонда, в който се осигурявам, като 
не може да надхвърля 20 лв.
В случай че процедурата за промяна на участие бъде прекратена, желая внесената от мен такса да ми бъде възста-
новена по следния начин:
5 на каса в офис на дружеството
5 чрез пощенски запис
5 по банкова сметка IBAN _____________________, BIC _____________________, при банка ___________________
4. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми партида
4.1. 5 по пощата с писмо с обратна разписка;
4.2. 5 по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес __________________________