Държавен вестник, бр. 21, 2013 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  21
Приложение № 2
към чл. 31, ал. 1
Лого, наименование и адрес на техническата служба
ПРОТОКОЛ
№ .......................от ....................... г.
за резултати от извършени проверки и/или изпитвания за установяване на съответствието с техни­
ческите изисквания на ППС с изменение в конструкцията
I. Данни за заявителя:
1. Наименование:............................................................................................................................................
(наименование на собственика на ППС)
2. Адрес:...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
3. Телефон за връзка: ....................................................................................................................................
4. Електронна поща:.......................................................................................................................................
5. Заявление:....................................................................................................................................................
(№ и дата на подаване в техническата служба)
II. Данни за ППС:
0.1. (D.1) Марка (търговско наименование на производителя):..............................................................
........................................................................................................................................................................... 	
0.2. (D.2) Тип:..................................................................................................................................................
Вариант:........................................................................................................................................................
Версия:...........................................................................................................................................................
Година на производство/година на модела:............................................................................................
0.2.1. (D.3) Търговско наименование (модел):............................................................................................
0.4. (J) Категория на превозното средство:................................................................................................
0.10. (E) Идентификационен номер на превозното средство: .................................................................
0.11. Документ за регистрация №/(I) дата на издаване:...........................................................................
0.12. (A) Регистрационен номер на превозното средство: .......................................................................
В резултат на извършените проверки и/или изпитвания е установено: допустимо изменение в 
конструкцията на ППС / недопустимо изменение в конструкцията на ППС (1)
Място на издаване:	
Дата:
...................................	
...................................
.................................................................................
(Име, фамилия и подпис)
(Печат на техническата служба)
1 Вярното се избира.
Лого, наименование и адрес на техническата служба
ПРОТОКОЛ № .......................от ....................... г.	
стр. № ...от .... (*)
III. Информация за измененията в конструкцията на ППС:
1. Промяна на категорията на ППС(1):	
 да	
 не
2. Изменения в конструкцията на ППС(2):
2.1.......................................................................................................................................................................
2.2......................................................................................................................................................................
2.3......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
IV. Описание на приложените документи от заявителя
V Извършени проверки и/или изпитвания:
VI. Резултати от проверките и/или изпитванията:
(*)	
Всяка страница на протокола се номерира, като се изписва и общият брой на страниците.
(1)	
Вярното се избира.
(2)	
Изброяват се измененията в конструкцията на ППС, които са извършени.