Държавен вестник, бр. 74, 2024 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  74
Приложение № 5-НС
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ  
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на коалиция за участие в изборите за 
народни представители на 27 октомври 2024 г. 
(чл. 140 ИК) 
 
от .................................................................................................................................................., 
(пълното или съкратено наименование на коалицията съгласно решението за образуването й) 
 
представлявана от  
............................................................................................................................., ЕГН....................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
............................................................................................................................., ЕГН....................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез ……………………………………………………………………………………………………………… 
(собствено, бащино и фамилно име на упълномощеното лице, ако има такова) 
 
Заявявам/е за регистрация 
.............................................................................................................................................................. 
(пълното или съкратено наименование на коалицията съгласно решението за образуването й) 
 
за участие в изборите за народни представители на 27 октомври 2024 г. 
 
Заявяваме следното пълно и/или съкратено наименование на коалицията в бюлетината 
(без кавички, до 75 знака) ................................................................................. 
Регистрацията се подкрепя от ………… 
………………………………..…. избиратели,  
   (с цифри) 
        
 
 (с думи) 
съгласно приложен списък, съдържащ имената, ЕГН и саморъчен подпис, положен на 
хартия пред упълномощени от коалицията лица, и електронни документи, в които са 
положени квалифицирани електронни подписи, на технически носител. Списъкът се 
представя и в структуриран електронен вид на технически носител – флаш памет. 
 
Прилагам/е следните документи (чл. 140, ал. 3 ИК):  
1. за всяка от участващите в коалицията партии: 
а) удостоверение за актуално правно състояние, издадено не по-рано от датата на указа на 
президента за насрочване на изборите за народни представители – 27 август 2024 г.; 
б) образец от подписа на представляващия партията; 
в) образец от печата на партията; 
2. решение за образуване на коалицията, подписано от лицата, представляващи партиите, и 
подпечатано с печата на всяка една от партиите; 
3. образец от подписите на лицето/ата, представляващо/и коалицията; 
4. образец от печата на коалицията, ако има такъв; 
5. банков документ за внесен депозит по чл. 129, ал. 1 ИК в размер на 2500 лв.;  
6. удостоверение за банкова сметка, която ще обслужва предизборната кампания, на името на 
една от партиите, определена да отговаря за приходите, разходите и счетоводната отчетност на 
коалицията; 
7. имената и длъжностите на лицата, които ще отговарят за приходите, разходите и счетоводната 
отчетност на коалицията, свързани с предизборната кампания; 
8. пълномощно от лицето/ата, представляващо/и коалицията, в случаите, когато документите се 
подават и/или се подписват от упълномощено/и лице/а. 
Адрес за кореспонденция, телефон, електронен адрес и лице за контакт: 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
 
Съгласен/ни съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на изборите за народни представители на 27 октомври 2024 г. 
 
 
Подпис  
……..……………………………….. 
 
 
……………………………………… 
(представляващ/и коалицията/  
упълномощено/и лице/а) 
 
Печат на коалицията (ако има такъв)