Държавен вестник, бр. 56, 2012 г., стр. 36

СТР.  36	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  56
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на комплект съветнически услуги по мярка 214 „Агроекологични плащания“ 
(съгласно условията на чл. 3б, ал. 1, т. 2) 	
да
От ...................................................................................................................................................................................... 
(физическо лице или едноличен търговец)
БУЛСТАТ/ЕИК 	
ЕГН	
Адрес: гр./с. ..............................................................................................................., п.код  
Кв./ул. №, вход, етаж, ап. .........................................................................................................................................
Област: ................................................................................. Община: .......................................................................
Ръководител/управител (име, презиме, фамилия)
..........................................................................................................................................................................................
Телефон/факс/ .................................................................................., мобилен тел. ................................................
Моля да получа съветнически услуги по посочената по-горе мярка.
Декларирам, че отговарям на условията за кандидатстване по мярка 214 „Агроекологични плащания“.
Декларирам, че отговарям на условията за кандидатстване по чл. 3б, ал. 1:
– получил съм пълен комплект съветнически услуги по чл. 3а, т. 1 с приемно-предавателен протокол 
№ ……………………. от офис на ОДСЗ гр. ……………………. 
– одобрен съм за финансово подпомагане по мярка „Подпомагане на полупазарни стопанства в процес 
на преструктуриране“ със заповед № …………………………………..
– получавам финансово подпомагане по реда на Наредба № 28 от 5 август 2008 г., както следва: първо 
плащане ………………; второ плащане …………….; трето плащане ………………. (попълва се дата на получените 
плащания) 
Декларирам, че ще кандидатствам по посочената мярка в срок до един месец след получаване на 
съветническите услуги и подписване на приемно-предавателния протокол, в случай че има прием на 
заявления за подпомагане през този период
или
в противен случай ще кандидатствам в рамките на един месец от обявяването на първия прием на 
проекти след получаване на съветническите услуги и подписване на приемно-предавателния протокол.
Съгласен/на съм личните ми данни да бъдат използвани за нуждите на НССЗ при подаване на заявка 
за плащане, при отчетността и оценката на изпълнените от НССЗ дейности по мярка „Предоставяне 
на съвети и консултиране в земеделието в България и Румъния“ от ПСРС.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 НК за предоставени от мен неверни данни и 
документи.
Дата ...........................................	
Кандидат: ................................
	
(подпис)“
§ 17. Създава се ново приложение № 4 към чл. 3г, ал. 4:
„Приложение № 4
към чл. 3г, ал. 4
Програма за развитие на селските райони на Република България за периода 2007 – 2013 г.
Мярка 143 „Предоставяне на съвети и консултиране в земеделието в България и Румъния“
Национална служба за съвети в земеделието
Рег. № офис към ГДСЗ ....................................	
Година 	
Рег. № ОД „Земеделие“	
Рег. № ИСАК